有色企业安全生产标准化等级认定申请书 - 有色企业安全生产标准化.doc

有色企业安全生产标准化等级认定 申请书 企业名称： 申请日期: 山西省安全生产监督管理局编制 一、????????????? 有色企业安全标准化申请表 企业基本情况 企业名称 地 址 联系电话 联系人 从业人数 人 邮 编 生产规模 安全管理 机 构 名 称： 负责人： 联系电话： 专（兼）安全管理人员 人数： 人 其中：大学以上 人，高级职称 人，平均工作时间 年。 生产单元 □氧化铝 □电解铝 □铜冶炼 企业上级法人单位情况 单位名称 联系电话 联系人 企业自主评定、外部考评结果 自主评定 安全管理单元 等级：□一级 □二级 □三级 生产单元 等级：□一级 □二级 □三级 企业自评等级 等级：□一级 □二级 □三级 外部考评 安全管理单元 等级：□一级 □二级 □三级 生产单元 等级：□一级 □二级 □三级 企业自评等级 等级：□一级 □二级 □三级 主要责任人承诺： 我承诺所申报的材料真实有效。 第一责任人（签字）： 企业（公章） 年 月 日 上级法人单位意见： 责任人（签字）： 上级法人单位（公章） 注：若有上级单位的填写此栏 年 月 日 县安全生产监督管理部门意见： 责任人（签字）： 监管部门（公章） 年 月 日 市安全生产监督管理部门意见： 责任人（签字）： 监管部门（公章） 年 月 日 二、????????????? 有色企业安全标准化自主评定表 评定起止时间 年 月 日至 年 月 日 评定工作组 组长： 副组长： 成员： 评定结果 安全管理单元 等级：□一级 □二级 □三级 □不达标 生产单元 等级：□一级 □二级 □三级 □不达标 评定等级 等级：□一级 □二级 □三级 □不达标 现场评定情况综述及评价： 评定员签名： 评 定 组 意 见 评定组长签字： 年 月 日 评 定 意 见 批准人签字： 年 月 日 批准单位（盖章） 三、????????????? 有色企业安全标准化外部考评表 考评起止时间 年 月 日至 年 月 日 考评专家组 组长： 副组长： 成员： 考评结果 安全管理单元 等级：□一级 □二级 □三级 □不达标 生产单元 等级：□一级 □二级 □三级 □不达标 考评等级 等级：□一级 □二级 □三级 □不达标 现场考评情况综述及评价： 考评员签名： 评 定 组 意 见 考评组长签字： 年 月 日 评 审 单 位 意 见 负责人签字： 考评单位（盖章） 年 月 日