亚低温治疗在重型颅脑损伤患者中的应用.docVIP

精品论文 参考文献 亚低温治疗在重型颅脑损伤患者中的应用 何川 马旅明 谭并志 （广西贵港市中西医结合骨科医院ICU 广西贵港 537100） 【摘要】目前研究已表明，亚低温疗法在重型颅脑损伤患者的治疗中是一种具有确切疗效的方法。本文对亚低温治疗重型颅脑损伤的机理、降温与复温的方法及并发症等问题进行简要综述。 【关键词】亚低温 重型颅脑损伤 脑保护机制 【中图分类号】R454.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）16-0310-02 早在50年代，人们就将深低温（体温降至27～28℃以下）应用于心血管直视手术，以保护脑和其他重要器官。但由于深低温易发生室颤和凝血功能障碍，增加病人死亡率，已很少被临床医生所采用。80年代中后期到90年代，亚低温治疗脑损伤的试验研究进一步进展，此后的临床应用结果表明，亚低温能显著降低重型颅脑损伤病人的死亡率，改善颅脑损伤病人神经功能预后，而其严重并发症较少发生。本文对亚低温治疗重型颅脑损伤的机理、降温与复温的方法及并发症等问题进行简要综述。 1 亚低温的概念 目前，国际上将低温划分为轻度低温（33～35℃）、中度低温（28～32℃）、深度低温（17～27℃）和超深低温（＜16℃）。由于轻中度低温（28～35℃）都有良好的脑保护作用，而且无明显副作用。所以江基尧等首先将28～35℃轻中度低温称之为亚低温[1]。随后，亚低温这一概念被国内同行和新闻界所广泛应用。 2 亚低温的脑保护机制 2.1 降低脑组织耗氧量，减少脑组织乳酸堆积。在正常供氧条件下，体温每下降1℃，脑代谢率可降低6.7%，当体温降至33℃时，脑细胞耗氧量可降低约35%，而体温30℃时，脑代谢降低50%左右，脑耗氧量只有正常时的58%，表明亚低温具有比较肯定的降低脑细胞能量代谢的作用[2]。亚低温时，虽然 ATP 合成速度减慢，但是亚低温对能量消耗的抑制作用明显大于对 ATP 合成的抑制作用。因此人脑在亚低温状态下，对缺血缺氧的耐受力明显提高，这样无氧代谢大大减少，从而减少乳酸堆积[3]。 2.2 保护血-脑屏障，减轻脑水肿。 江基尧等发现正???脑温动物伤后大脑半球、丘脑、海马等部位血脑屏障破坏明显，而 30℃低温治疗动物伤后几乎完全正常。亚低温可以明显降低脑缺血后脑组织花生四烯酸代谢产物如白三烯 B4 的含量，继而抑制或者阻断氧自由基的产生，有效的减轻脑水肿[4]。 2.3 抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用。 脑缺血导致兴奋性氨基酸，乙酰胆碱，多巴胺，去甲肾上腺素等异常释放，这些内源性产物会加重神经细胞损害。亚低温能显著抑制缺血后谷氨酸的生成和释放。大量实验研究表明，亚低温能有效减轻继发性损伤发病过程[5、6]。 2.4 减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用。 神经元细胞内游离钙浓度过高会导致神经元坏死。有学者通过对不同温度时候缺氧后神经元内钙离子浓度影响的观察，结果发现亚低温能够显著抑制缺氧所造成的神经元钙离子内流，降低神经细胞内钙离子浓度[4]。 2.5 减少脑细胞结构蛋白的破坏，促进脑细胞结构和功能修复。脑损伤后脑细胞蛋白的合成显著降低尤其是重要的细胞结构蛋白微管相关蛋白2（MAP2）含量也明显减少，而亚低温则能够有效地使脑损伤后脑细胞蛋白如微管相关蛋白2（MAP2）合成恢复到正常水平，从而可以促进脑细胞结构和功能的恢复[4]。 2.6 减轻弥漫性轴索损伤。 弥漫性轴索损伤是导致颅脑外伤死残的重要病理基础，尤其是脑干网状上行激活系统，轴索损伤是导致长期昏迷的确切因素。经研究发现，亚低温能显著减少脑损伤后弥漫性轴索损伤程度，为亚低温治疗颅脑伤提供了有力的病理形态学证据[7]。 2.7 还有学者研究表明，亚低温能降低脑脊液中的白细胞介素-6（IL-6）水平，从而极大改善患者的预后[8]。另外亚低温能降低内源性阿片肽在血浆及脑脊液中含量，减轻其对脑组织的继发性损害[9]。 3 亚低温治疗脑损伤的适应症和禁忌症[10] 3.1 适应症：①重型脑损伤（GCS6～8分）和特重型脑损伤（GCS3～5分），广泛性脑挫裂伤脑水肿导致难以控制的颅高压；②原发性和继发性脑干伤；③重型和特重型脑损伤病人出现常规处理无效的中枢性高热；④脑损伤后明显精神症状或谵妄躁动不安病人；⑤各种原因所致的心脏停搏，如电击伤，溺水，一氧化碳中毒所致的急性脑缺血缺氧病人。 3.2