不明原因腹痛合并淡血性腹水的治疗体会.docVIP

精品论文 参考文献 不明原因腹痛合并淡血性腹水的治疗体会 韩思静 章阳 　　 核工业416医院消化内科 四川 成都 610000， 　　 腹痛是消化科常见病及多发病，不同原因导致的腹痛性质、部位及持续时间等特点各异，而合并淡血性腹水的腹痛临床较少见，现将本人近几年在内科临床工作中遇到的2例合并淡血性腹水的腹痛治疗体会总结如下： 　　 病例1：患者女，37岁，因“下腹痛10+小时”入院，15+年前曾行“剖宫产”术，此次无饮酒及进食油腻饮食为诱因，疼痛剧烈难以忍受，予“安痛定、氯诺昔康及杜冷丁”等治疗后，腹痛始终无缓解。查体：神清，急性痛苦面容，生命体征尚平稳，呈屈膝位，下腹均有深压痛，以中下腹为甚，轻度肌紧张，反跳痛可疑，耻骨联合上方两横指可见一手术瘢痕。腹部彩超示：盆腔积液4.1cm，透声欠佳，下腹部肠管扩张，最宽处约3.1cm。行阴道后穹窿穿刺抽出淡血性腹水5ml，血HCG阴性，全腹CT示中下腹部小肠积液可能，腹腔及盆腔少量积液。考虑绞榨性肠梗阻可能，遂转至普外科急诊行剖腹探查，术中见：子宫于右下腹壁形成系带粘连，部分小肠从粘连处系带穿过，肠系膜卡压明显，距回盲瓣170厘米处小肠坏死，呈黑色，无肠蠕动长度约79cm。腹腔积淡血性液量约400ml。松解后，予离温盐水纱布湿敷10分钟后，坏死小肠仍无蠕动，肠管呈暗黑色。遂予手术切除缝合，手术顺利，术后诊断：绞窄性肠梗阻，小肠部分坏死，肠粘连，剖腹产术后，一周后好转出院。 　　病例2：患者男，41岁，因“腹痛4+小时”入院。入院前4+小时患者饮白酒约400g后自行回房休息，后被人发现躺在卫生间，旁有呕吐的胃内容物，自诉腹痛，但具体部位、性质及持续时间描述不清（酒醉未完全清醒）。既往史：饮白酒20+年，100g至500g/次不等，遂急送入院，急诊查体：嗜睡，呼之能睁眼，对答尚切题，查体欠配合。生命体征平稳，腹膨隆，全腹均有压痛及反跳痛，中上腹为甚，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。查血淀粉酶：AMY 58U/Luarr;。血常规：WBC 7.31times;10^9/Luarr;、NEUT% 44%uarr;。上腹部CT平扫：胰尾体积稍增大，胰腺炎可能，腹腔积液，来源？盆腔积液，双侧胸膜增厚。彩超提示腹腔（肝周及肝下）积液，最大深度5.5cm。予诊断性腹腔穿刺，抽出较清亮淡血性腹水约5ml，急诊科以“腹痛待诊：急性胰腺炎？“收入我科。入院后予禁食禁饮，抗炎，补液对症处理，进一步行中上腹平扫+增强：胰尾体积稍增大，胰腺炎？腹腔积液，双侧胸膜增厚。入院后患者尿少伴排尿困难，床旁彩超示：腹腔积液，膀胱充盈。予保留导尿后引流出小便约2000ml，复查腹水彩超腹腔积液较入院时有所减少，腹痛有所缓解。遂拔除尿管，嘱患者自行排尿。拔除尿管后患者始终无尿，腹腔积液进行性增加伴腹痛加剧，再次行腹腔穿刺抽液抽出黄色浑浊腹水约1200ml，腹水常规示：有核细胞计数：672X10^6 /L,分叶核细胞41%，单个核细胞48%，间皮细胞11% 。 再次安置尿管，并从尿管内注入美蓝后再行诊断性腹腔穿刺抽出蓝色腹水，考虑膀胱破裂可能，进一步转泌尿外科手术治疗，膀胱镜检查见膀胱后壁一破口，约4cm，通入腹腔。遂行膀胱修补术，手术顺利，术后诊断：膀胱破裂。术后半月出院。 　　体会 急腹症同时行诊断性腹腔穿刺抽出不凝血时，绝大部分医生会考虑到腹腔脏器破裂可能，尤其是富含血供的脏器，如肝脏、脾脏，但若抽出淡血性腹水时，医生就容易迷茫，一是临床少见经验不足，另一方面腹腔内脏器较多，是否存在出血或者什么部位出血就不得而知了。 　　本文中病例1患者曾行“剖宫产”术，腹痛主要集中于手术瘢痕附近，腹痛剧烈难以忍受，即使使用“杜冷丁”仍不能缓解，症状重而体征轻 ，彩超及CT均提示肠管有扩张，据报道，肠内疝发生肠梗阻占肠梗阻发生率的0.5-20%①，故我们考虑到有剖宫产术后粘连带形成，肠管可能被卡住致缺血坏死可能，再者，肠管不似肝脏及脾脏富含血供，故也能解释腹水呈淡血性，基于此，我们行剖腹探查便有依据，并最终手术证实猜测。 　　病例2患者起病前有饮酒及进食油腻饮食为诱因，因患者醉酒且在卫生间倒地时无旁人在场，病史提供不可靠，故当时有无摔伤不清楚，但酒醉后膀胱胀大受伤后易破裂，而醉酒病人清醒后不能回忆醉酒后的外伤史，医生应考虑到此可能；再者上腹部CT平扫：胰尾体积稍增大，胰腺炎可能，而出血坏死性胰腺炎合并腹腔积液时也可出现淡血性腹水，我们有医生考虑到可能是重症急性胰腺炎，但出血坏死性胰腺炎腹水多为渗出液，可见坏死渗出物，而该病人腹水较清亮，且腹部体征不大支持，血淀粉酶不高不支持，但重症胰腺炎也可能血淀粉酶不高，故收入院后我们先按急性胰腺炎处理，