《疫苗生产企业委托配送区域仓储报告表》.doc

《疫苗生产企业委托配送/区域仓储报告表》 ? ?? ? ? ? 疫苗生产企业名称???????????????????????? ? 疫苗配送企业名称????????????????? ????????? ? 报告时间????????????????????????? ????? ? ?? ? 河北省食品药品监督管理局制 ? ? 填????表????说????明? ? ? ? ? 1.本表及所有报告资料均须打印。 2.本表填写内容应完整、清楚，不得涂改。 3.填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及有关规定。 4.联系电话请填固话和手机号码。 ? ? ? ? ?  申报材料目录及真实性自我保证声明 河北省食品药品监督管理局： 我单位申请 ，提交如下材料： 序号 资 料 名 称 页码 备注 （标注原件或复印件） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责，如有虚假愿承担相应法律责任。 法定代表人签字： 年 月 日(企业公章) 法定代表人授权委托书 委托人 姓 名 职 务 工作单位 联系电话 被委托人 姓 名 职 务 工作单位 联系电话 传 真 手 机 兹委托 在河北省食品药品监督管理局办理 事宜。 授权范围：□1、接受行政机关依法告知的权利。 □2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。 □3、代理申请人报告审查中的陈述和申辩的权利。 □4、签收报告批件的权利。 □5、其他权利 。 委托期限自 年 月 日至 年 月 日。 委托人签字： (委托人单位公章) 被委托人签字： 年 月 日 年 月 日 注：委托人应为企业法定代表人。已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。 编号： 疫苗生产企业情况 企业名称 （加盖公章） 营业执照注册号或统一社会信用代码 注册地址 生产地址 《药品生产许可证》编号 药品GMP证 书编号 法定代姓名 表人及电话 经办人姓 名及电话 被委托企业配送/区域仓储企业情况 企业名称 （加盖公章） 营业执照注册号或统一社会信用代码 注册地址 电子邮箱 药品经营许可证号（如有） 药品GSP证书 编号（如有） 法定代姓名 表人及电话 经办人姓 名及电话 仓库地址 仓库总面积 ㎡ m3 m3 其中冷库数 冷库面积 运输设备 冷藏车数量 冷藏箱（保温箱）数 委托配送/区域仓储情况 委托配送/区域仓储疫苗品种 疫苗通 用名 商品名 规格 药品批 准文号 储存条件 委托内容 □仅运输 □仅储存 □储存+运输 委托配送区域仓储合同期限 有效期自 年 月 日 起 至 年 月 日止。 疫苗生产企业注册地市局审查意见 （盖章） 年 月 日 省局审查 意 见 （盖章） 年 月 日 备注： 1.被委托企业不得将所接受的疫苗委托配送再次委托； 2.报告需提供的相关资料详见《疫苗委托配送报告事项办事指南》 ； 3.此表须正反面打印一式4份，省局、市局、疫苗生产企业、被委托配送企业/区域仓储各1份,表头编号由省局填写。 12 — — 2 —