药历-神经内科.docVIP

********住院病人药历 临床药学室 1、患者基本信息 姓名 ******** 性别 男 年龄 69岁 科室 住院号 ******** 入院时间 2012-05-04 出院时间 2012-05-27 联系方式 ******** 身高(cm) ******** 体重(kg) ******** 不良嗜好 (烟、酒、药物等) 吸烟史：吸烟12年，平均15支/日，无戒烟? ?? 饮酒史：无 既往病史 用药史 ADR史 既往病史：有高血压、脑梗塞疾病史 用药史：不详 ADR史：不详 主诉 现病史 入院查体 辅助检查 主诉：吐词不清8小时 现病史：患者入院前8小时不明原因出现吐词不清，头晕不适，无吞咽困难及饮水呛咳，可站立行走，无头痛，无视物旋转，无意识障碍，无四肢抽搐及大小便失禁，无咳嗽咳痰，无心累气促，无恶心呕吐。2001年有脑梗塞病史，遗留有左侧肢体无力。睡眠欠佳。 入院查体：体温36.4℃；脉搏78次/分；呼吸19次/分；血压左150/85mmHg，右155/90mmHg；发育正常，营养良好，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，血管：无杂音，双肺叩呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿啰音，鼻唇沟不相等左浅，吹哨异常左小于右，耸肩：异常左侧无力，转颈：异常右转无力，伸舌偏向：偏左，舌肌力：异常左侧减低，快复轮替动作：左异常缓慢，步态：异常欠稳，浅感觉：异常左侧肢体触痛觉稍减退??肱二头肌反射（颈5—6），左：减弱，肱三头肌反射（颈6—8），左：减弱，桡骨膜反射（颈5—6），左：减弱。膝反射（腰2—4）：左：迟钝。踝反射（骶1—2）：左：减弱。 辅助检查：实验室检查：2012-05-06:血常规，肌钙蛋白，凝血时间均正常，生化：Glu 6.3 ↑ mmol/L AST 44 ↑，U/LALT 101 ↑U/L。2012-03-07：尿常规；大便常规、隐血未见明显异常。2012-05-13：ALT 46 U/L，Glu：6.3mmol/L，TG 1.83 ↑mmol/L，HDL 0.78 ↓mmol/L。2012-05-07特殊检查：心电图示：左前分支传导阻滞；超声示：双侧颈总动脉斑块形成，右侧颈总动脉内膜中膜增厚，右椎动脉阻力指数增高。左室舒张顺应性降低，右肾囊肿，前列腺增大伴钙化。胸片示：心脏左室轻大，主动脉迂曲扩张。经颅TCD:双侧大脑中前后动脉血流速度减低，基底动脉、双侧椎动脉血流速度减低。 既往史 婚育史 家族史等 既往史：有左侧腹股沟疝回纳手术史，无外伤史，无输血及血制品史，无献血史，无药物过敏史，无食物过敏史。 婚育史：已婚已育，育有2子1女，爱人、子女均健康，夫妻关系和。 家族史：否认家族遗传史。 入院诊断 1.脑梗塞 2.高血压病（3级极高危） 3.肝功能不全 出院诊断 1.脑梗塞 2.高血压病（3级极高危）3.肝功能不全 4.双侧颈总动脉斑块形成 5.右肾囊肿 治疗原则 改善脑循环、脑保护、护肝、抗血小板聚集、降压等治疗。 2、用药情况及观察记录 日期 医嘱内容 停 用 日 期 药物治疗日志 2012-05-04 0.9%NS 250ml+血塞通 450mg iv30gtt qd 2012-05-04 2010-05-04：患者入院前8小时不明原因出现吐词不清，头晕不适，神清，构音障碍，左侧肢体肌力5-级，左侧肢体触痛觉稍减退。BP：180/90mmHg。 用药分析：血塞通：能增加脑血管流量，扩张脑血管，改善血流动力学，降低脑缺血脑组织含量，能抑制血栓形成，具有抑制血小板聚集和增加脑血流量的作用通过抗炎和抗氧化的作用，发挥抗AS的作用，对血管平滑肌细胞有保护作用，能保护细胞不受高脂血清的影响，对动脉粥样硬化的发生和发展具有一定的防治作用,药理研究表明血塞通能有效改变内皮功能,抑制血小板钻附和聚集, 降低血粘度, 改善微循环。 小牛血清去蛋白和奥扎格雷钠联用通过活化脑细胞、降纤、抗血小板聚集、扩张血管、清除自由基和减轻再灌注脑损伤等作用，改善脑梗死的神经功能缺损症状，降低致残率、致死率，疗效确切，且无明显不良反应。 非洛地平缓释片、本品的生物利用度受饮食影响。当给予高脂餐或碳水化物饮食时，Cmax增加60%，服药应在早晨，用水吞服，药片不能掰、压或嚼碎。抑制血小板聚集的作用：是通过抑制血小板的环氧酶，减少前列腺素的生成而起作用。,它可抑制脑梗塞周围局部脑血流量的减少, 从而保护脑组织?? 苦碟子：苦碟子注射液主要成分是腺苷及黄酮, 可抑制血小板聚集, 提高纤溶酶活性, 减少血栓形成, 扩张血管, 改善血液循环。 长春西汀、舒张脑血管平滑肌, 扩张血管, 缓解脑血管痉挛,增加脑（缺血部位）血流量；降低血液黏稠度, 抑制血小板聚集,改善微循环