省人民医院护理活动实施记录.docVIP

山西省人民医院护理活动实施记录 体温单质量标准 1页 检查者签名 年 月 项目 质量标准 应得 分 扣 分 标 准 扣分 责任人 扣分 责任人 扣分 责任人 扣分 责任人 扣分 责任人 扣分 责任人 楣栏 1.25分 1.用蓝黑钢笔填写姓名、性别、页码等 1.25 漏项或错填写一处扣0.125 书写 质量 8.75分 1.住院日期 2.住院日数 3.手术（分娩）次日 1 0.5 2 一处不符合要求扣0.125分 4.42-40℃之间填入院、出院、转入等 2 一处不符合要求扣0.25分， 时间未记录至分1处扣0.125分 5.一般1次/日，新入院、手术后4次/日 2 与医嘱不符合扣0.25， 少测量或少绘制一次扣0.25分 6.外出2h内补测等 1.25 不符合要求扣0.25分 绘制 要求 6.25分 1.体温 物理降温后标识 2 标识错误一处扣.25分 降温后未绘制扣05分 脉搏短绌不规范一处扣.125分 绘制不规范一处扣0.125 2.脉搏脉搏短绌时分别测心率、脉率 2 3.呼吸上下交错记录 1.5 一处不符合要求扣.0125 4.体温与脉搏重叠 0.75 日期 科室 管理者签名 山西省人民医院护理活动实施记录 体温单质量标准 2页 检查者签名 年 月 项目 质量标准 应得 分 扣 分 标 准 扣分 责任人 扣分 责任人 扣分 责任人 扣分 责任人 扣分 责任人 扣分 责任人 特殊 项目 栏 5分 1.血压用数字表示 0.5 一处不符合要求扣0.125分， 2.出入量 记录24h,不足时按实际时数记录 0.5 3.小便 记录前1日至当日下午小便次数等 0.5 标识错误一处扣0.125分 4.大便次数，同上3天未大便应采取措施，失禁“*”表示等 0.5 5．体重当日和1次/周 0.5 少记一次扣0.125分记录不真实一次扣 6．身高入院当日记录 0.5 7．药物过敏皮试结果等 1.25 漏记扣0.5分错记扣1.25分 8．特殊治疗 医师记录 0.75 终末 质量 3.75分 1．书面整洁工整无刮涂 1 书面不整洁、字迹潦草、涂改一处扣0.25分，数据不准确一处扣05分。 2．测量和绘制数据准确 2 3.点圆线直，点线分明 0.75 一处不符合要求扣0.05 日期 科室 管理者签名 说明：1、每份总分25分，≥22.5分为甲级病历；≥20分为乙级病历；小于＜20分为丙级病历。 2、评分时，每份标准扣完为止。 山西省人民医院护理活动实施记录 医嘱单质量标准 1页 检查者签名 年 月 项目 质量标准 应得 分 扣 分 标 准 扣分 责任人 扣分 责任人 扣分 责任人 扣分 责任人 扣分 责任人 扣分 责任人 楣栏 1.25分 1.楣栏项目及页码填写齐全、准确 1.25 一处不符合要求扣0.125分 漏填写一处扣0.125 医嘱