急性心衰的治疗-.ppt

急性心衰的治疗 杭州市第一人民医院 李佩璋 急性心力衰竭的定义 急性心力衰竭是由于各种致病因素引起心脏急性病变，使心肌收缩和（或）舒张功能迅速发生障碍，心输出量显著、急骤减少，导致组织灌注不足和急性淤血的一组临床综合征。严重时可发生晕厥或心源性休克。急性心力衰竭可分急性左心衰竭和急性右心衰竭，临床上以急性左心衰竭较常见。 急性心力衰竭的常见病因 急性广泛性心肌梗塞 急性心肌严重损伤 急性瓣膜返流 急性心脏排血或充盈受阻 高血压危象等 急性右心衰竭可由急性右室心肌梗塞、大块肺栓塞及乏氏窦瘤破裂所致。 急性心力衰竭的常见诱因 感染 心律失常 水电解质紊乱 钠盐摄入过多、输液过多过速等。 体力过劳、精神压力过重、情绪激动等。 心脏负荷加重 如妊娠、分娩等。 治疗不当 如洋地黄过量或中毒、心律平等抗心律失常药物用量不当等。 急性左心衰竭的临床表现 症状 呼吸困难 咳嗽 其他 患者常极度烦躁不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、口唇及肢端紫绀，部分病人可出现休克甚至昏厥。 急性左心衰竭的临床表现 体征 强迫坐位呼吸。听诊时两肺满布湿罗音和哮鸣音。心脏听诊有舒张期奔马律。 实验室检查 X线胸片显示上肺静脉充盈、肺门血管模糊不清、肺纹理增粗和肺小叶间隔增厚，左心室可增大。急性心包积液时呈烧瓶状心。 急性右心衰竭的临床表现 症状 当大块或多发性肺栓塞时，病人常突然感呼吸困难、胸闷、心悸和窒息感，可有剧烈咳嗽或咳暗红色或鲜血痰。可有中度发热、胸痛。严重时，患者烦躁、焦虑、出冷汗、恶心、呕吐、昏厥、血压急剧下降甚至休克，大小便失禁，乏氏窦瘤破裂时，病人可突觉心悸、胸痛或胸部不适、气喘、咳嗽，并觉左胸出现震颤。 急性右心衰竭的临床表现 体征 紫绀 肺动脉瓣区第二心音亢进 舒张压降低，脉压增宽 水冲脉和毛细血管搏动。 急性右心衰竭的临床表现 辅助检查 大块肺梗塞时，X线示肺部出现肺下叶卵圆形或三角形浸润阴影，其底部连及胸膜，亦可有胸腔积液阴影。 心电图常示电轴显著右偏，极度顺钟向转位和右束支传导阻滞，Ⅰ导联S波深，ST段压低，Ⅲ导联Q波显著和T波倒置，呈SⅠQⅢTⅢ波型，aVF导联T波形态与Ⅲ导联相似，aVR导联R波常增高，心前区导联V1、V2T波倒置，P波高而尖呈肺型P波。 急性心力衰竭的诊断 临床表现：初步诊断 ECG：补充性，非特异 CXR：心影大，C/T大，肺淤血 ECHO：左室大，收缩运动弱，LVEF低(?40%) 神经内分泌因子、细胞因子 利钠肽(NP)—ANP BNP CNP 急性心力衰竭鉴别诊断 肺内含 PCWP 胸部叩诊 能否平卧 CXR BNP 急性心源 水 ↑ 钝 否 肺水肿 ＞400ng/L 性肺水肿 18mmHg 哮喘 气 （ —） 过清音 否 肺气肿 （8mmHg） 非心源 水 （—） 钝 可 肺水肿 ＜100ng/L 性肺水肿 （8mmHg） 高水平BNP预示严重心血管事件包括死亡发生 急性左心衰、肺水肿的急救治疗 治疗目标 纠正缺O2 维持BP和组织灌注 降低PCWP→减轻肺水肿 增加SV →改善动脉供血 治疗原则 扩血管、利尿、强心、抗神经内分泌 急性左心衰竭的治疗 一般处理 卧床休息，双腿下垂，以减少静脉回流。 高流量吸氧（10—20ml/分钟，纯氧鼻管吸入）。应用酒精吸氧或有机硅消泡剂，可使泡沫的表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气的改善。 注意保暖。 纠正心律失常和休克。 纠正酸碱失衡和电解质紊乱。 连续性静脉-静脉血液透析滤过CV-VHDF 适应症 顽固性心力衰竭、急性肺水肿（利尿剂无效） 合并急性肾功能不全 ①少尿200ml/12h ②无尿50ml/12h ③Cr500umol/L ④BuN30mmol/L 内科治疗无效高钾血症（K6.5mmol/L） 通过