4岁5个月,主因“间断发热7天,腹部增大5天”入院.docVIP

4岁5个月,主因“间断发热7天,腹部增大5天”入院 ?????? 患儿,女,4岁5个月,主因“间断发热7天,腹部增大5天”入院。患儿于入院前7天、4天、1天各发热1次,体温最高达40.3℃,每次发热均伴畏寒、寒 战、头痛,口服退热药后出汗较多,体温可降至正常。偶有阵发性腹痛,以上中腹痛为主,持续时间不长,可自行缓解。高热时曾呕吐1次,非喷射性,为胃内容 物。5天前,家长发现患儿腹部隆起。?? ?????入院前1天,患儿发热后急诊化验血常规:WBC?4.34×109/L, N?51.7%,L?34.3%,Hb?79?g/L,RBC?3.02×1012/L,Plt?67×109/L,C反应蛋白(CRP) ?66?mg/L;肝、肾功正常;疟原虫抗体可疑。入院当日患儿无发热,但复查血常规仍异常,?RBC?、Plt仍偏低,故来我院门诊,查体时发现肝脾肿 大,遂以“发热、肝脾大待查”收住本院国际部。?? ??????患儿自发病以来,无咽痛、流涕,热退后精神好,可照常玩耍;无鼻衄、齿龈出血等现象。?? ??????患儿为黑色人种,来自西非科特迪瓦(为疟疾高发区)。既往曾几次患“疟疾”,最后1次发病为入院前4个月(刚到北京时),当时以发热为主要表现,体温38.5℃左右。既往每次疟疾发作均口服抗疟药3~4天症状可控制。患儿全家5口人,均曾患过疟疾。?? ??????入院查体?? ?????? 体温36.9℃,生命体征平稳,生长发育中等,精神好,中度贫血貌,睑结膜、口唇、甲床苍白。全身皮肤无黄染,无皮疹及出血点。双颈部、颌下可及数个淋巴 结,直径约0.5?cm,质软,活动,无压痛及粘连。巩膜略黄染,咽稍充血,双扁桃体Ⅰ°,未见异常分泌物,心肺未见异常。腹部膨隆,腹软,无压痛、反跳 痛,未及包块,肝肋下、剑下4?cm,脾肋下3?cm,质中,边锐,无触痛,移动性浊音阴性。双下肢不肿,神经系统检查未见异常。??? ?????实验室检查?? ?????血常规:WBC?5.14×109/L,?N?33%,?L?54%,?Hb?67?g/L,RBC?2.64×1012/L?,Plt62×109/L;网织红细胞正常;CRP?102?mg/L,较入院前升高。尿、便常规均正常。?? ?????肝功转氨酶正常,总胆红素1.56?mg/dl、直接胆红素0.39?mg/dl,均稍增高。总蛋白56?g/L,白蛋白31?g/L。肾功、心肌酶、血脂正常。?? ?????血培养:无菌生长。EB病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、柯萨奇病毒-IgM均阴性。乙肝五项仅表面抗体阳性,丙肝、梅毒、HIV抗体均阴性。?? ?????入院后行外周血涂片,见红细胞形态大致正常,红细胞内找到疟原虫(见图)。骨髓常规检查:骨髓增生活跃,骨髓粒系、红系、巨核系造血基本正常,未见幼稚细胞增多,骨髓中找到疟原虫。?? ?????腹部B超:肝脾大,实质回声均匀,未见腹水。????????图?外周血涂片可见到疟原虫?? ?????寄生于人体的疟原虫有四种:间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟原虫和卵形疟原虫。?? ?????病例讨论?? ????? 根据患儿是来自疟疾高发区,临床表现为典型的间歇发作的畏寒、寒战、发热、出汗热退,伴肝脾肿大、贫血、血小板减低,外周血涂片及骨髓涂片均于红细胞内找 到疟原虫,故疟疾诊断明确。根据临床发作周期为每隔两天一次,考虑三日疟可能性大。本次发作考虑为疟疾复发。?? ??????鉴别诊断?? ????? 患儿临床主要表现为发热、肝脾肿大、贫血、血小板减少,尚需与以下疾病相鉴别:①细菌性感染?如败血症、伤寒等,均可有以上表现,且患儿CRP?增高达 102?mg/L,应考虑此类疾病。但患儿感染中毒症状不重,热退后精神好,且热型均与此类疾病不符,血培养阴性可帮助鉴别。②病毒感染性疾病?如传染性 单核细胞增多症等。患儿浅表淋巴结肿大不明显,无咽颊炎,外周血中未见到异型淋巴细胞,查EB病毒等病毒抗体均阴性可除外。③其他传染性疾病?如黑热病、 丝虫病、急性血吸虫病等,可有不同的流行病学史及相应临床表现,均与患儿病史不符。患儿来自非洲,尚应注意HIV感染,入院后查HIV抗体阴性可除外。④ 血液肿瘤性疾病?如白血病、再生障碍性贫血、特发性血小板减少性紫癜等,经骨髓检查未见异常可资鉴别。?? ?????治?疗?? ????? 患儿诊断明确后立即加用了抗疟药阿托喹酮/盐酸氯胍(Malarone)1片/日,连服3天,该药既有控制当前临床症状,又有防止复发的作用。患儿入院后 无发热,精神、食欲良好,无出血现象。住院2天后出院。出院后一周电话随访,患儿无发热,复查血小板已升至正常。?? ?????重视流行病学史?? ????