妊娠合并心脏病的外科干预策略和预后.pptVIP

妊娠合并心脏病的外科干预策略和预后 南方医科大学南方医院胸心外科 王武军 妊娠对心脏的影响 心排量增加，血容量增加，外周血管阻力下降妊娠期的血液高凝状态，易导致血栓栓塞性并发症 母婴的死亡率，并发症率都在显著地下降 心脏病患者妊娠妊娠期心脏手术心脏手术后妊娠 孕妇死亡已很少见 并发症如：充血性心衰、心律失常、血栓栓塞性并发症如脑栓塞和肺动脉栓塞等 妊娠流产率仍较正常妊娠妇女高出很多 婴儿的早产，低体重的发生率仍较高 孕前心功能在NYHAIII～IV级存在紫绀 妊娠的高危因素 50年代以后 体外循环手术成功妊娠合并心脏病手术取得成功  不同心脏病对妊娠结局的影响 1.先天性心脏病（非紫绀性心脏病和紫绀性心脏病）2.心脏瓣膜病3.其他心脏大血管病（主动脉夹层动脉瘤、升主动脉瘤、原发性肺动脉高压、心脏移植术后围产期心肌病、心脏良恶性肿瘤等） 先天性心脏病合并妊娠 越来越多的手术治疗后的女童进入育龄期 少数到了育龄期仍未手术治疗的妇女 非紫绀性先天性心脏病 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭等 心排量和容量的增加 通过外周血管阻力的下降而代偿 大的缺损： 周围血管阻力下降肺动脉压升高右向左的分流出现紫绀并影响胎儿的发育 矛盾性栓塞的危险 左室流出道梗阻 主动脉瓣狭窄 瓣下狭窄 升主动脉发育不良 主动脉弓缩窄等 严重病例（PG＞70mmHg） 左室压的异常升高 左心衰 低血压 心肌缺血 有症状或检查证明梗阻严重应将妊娠推迟到心脏手术完善矫治后 早期的报道孕妇死亡率在4～11% 近期的报道25例妊娠无孕妇死亡但心功能明显下降的占20%。 孕期中实施姑息性球囊扩张术或主动脉瓣置换术 主动脉弓缩窄或中断的病例还存在一些更为难以处理的问题 在未手术矫治的孕妇发生妊娠高血压时当满意控制上半身血压时可能导致缩窄远端的血压过低 合并存在主动脉瘤样扩张时妊娠后期和围产期可能发生主动脉破裂 手术矫治后仍不能完全避免主动脉破裂和夹层 右心单纯梗阻性先天性心脏病 如肺动脉狭窄，耐受性较好 重症患者发生右心衰和心律失常的可能应考虑将妊娠推迟到心脏手术矫治之后 已经妊娠症状加重时肺动脉瓣球囊扩张 紫绀性先天性心脏病 多种心脏畸形组合 通常存在紫绀  法乐四联症 右室双出口 单心室 三尖瓣闭锁 永存动脉干 肺动脉闭锁 完全性大动脉转位 矫正性大动脉转位 完全性肺静脉异位引流 完全性房室管畸形 更为复杂的组合 三种情况： 未手术矫治 （无法矫治或其他原因未矫治） 姑息性手术矫治 （无法根治或分期矫治的中间阶段） 根治性手术矫治 未手术治疗或姑息性手术治疗 体循环阻力的下降心排量的上升 右向左的分流的增加缺氧和紫绀的加重 严重的紫绀将防碍胎儿在子宫内的发育 一组44名96次妊娠的报道 心脏病事件发生率为32%，其中一名死亡 早产发生率为37%，而活产率仅为43% 而氧饱和度小于85%的活产率仅为12%。 成功根治的法乐四联症孕妇 妊娠的危险是很低的 存在残余病变的病例如残余的分流、残余的右室流出道梗阻心律失常、肺动脉反流左或右心室收缩能力下降肺动脉高压（多由一期姑息性分流手术造成） 定期的心电图和超声心动图检查个体化的治疗方案 完全性大动脉转位 心房内矫治（Mustard 和 Senning手术）在一组31个孕妇43次妊娠的报道中无孕妇死亡孕妇心衰，心律失常和心功能不全的发生率为14% switch手术大部分尚未进入育龄期 Fontan手术 介于姑息和根治之间的手术该手术可消除紫绀，不能代偿心排量的增加 21名孕妇33次妊娠的报道中足月妊娠为45%，无孕妇死亡（心脏并发症2例）妊娠3月内流产率达39% 复杂先天性心脏病孕妇的围产期较易发生心衰、感染性心内膜炎、脑栓塞和心肌梗塞 心脏瓣膜病 风湿性心脏瓣膜病 老年性退行性瓣膜病 先天性瓣膜畸形 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全 联合瓣膜病 二尖瓣狭窄 极易导致心房纤颤的发生 早期报道孕妇死亡率和心力衰竭发生率均显著增加 近年报道虽无死亡心律失常和心力衰竭发生率高 其中有许多在妊娠期行二尖瓣球囊扩张，二尖瓣闭式扩张 二尖瓣直视成形，二尖瓣置换（生物瓣或机械瓣）成功报道 严重的主动脉瓣狭窄 病理生理改变、对妊娠的影响以及处理原则和先天性的一样 严重的二尖瓣关闭不全或主动脉关闭不全 一般而言都能很好的耐受 严重的主动脉狭窄中度以上