冠心病的治疗策略-这些病例我们可以“不做”.pptVIP

冠心病的治疗策略 CRF DES Evidence-based Medicine Guidelines Summary 2007 COURAGE : Study design  -- 如何决定完全和不完全血运重建术 Current Trials of CABG vs. DES FREEDOM SYNTAX COMBAT 完全血运重建：源自心外科早期经验 — 策略：对 ＞ 50% 狭窄的所有直径 ＞1.5 mm 血管均进行旁路移植 — 目的：完全缓解心绞痛发作，提高生活质量 提高远期无事件生存率，延长寿命 — 限制：远端血管细小或弥漫病变不适合搭桥或远期效果差 不完全血运重建：又称 “ 部分 ” 血运重建 — 策略：对 “ 罪犯 ” （culprit）病变进行血运重建手术 — 目的：缓解心绞痛症状 — 前提：① 找准 “ 罪犯病变 ” ；② 确保手术成功 不完全血运重建的原因 某些病变难以扩张 — 慢性完全闭塞 — 弥漫病变 — 血管严重扭曲 — 狭窄伴临近血管瘤样扩张 某些病变可不考虑扩张 — ＜70% 狭窄 — 非优势型右冠的病变 — 小分支 或 很远端节段的病变 — 完全闭塞病变只供血极少量存活心肌或无存活心肌 AMI 急诊 PCI 时只扩张梗塞相关血管 姑息性 PTCA ( 高龄患者，合并肿瘤，严重肺、肾脏疾病 ) 罪犯病变（culprit lesion）的判断 心电图 — 静息心电图 — 心绞痛发作时心电图 — 平板运动试验 — 动态心电图（Holter） 核素心肌灌注扫描（SPECT） 冠脉造影 — 溃疡病变 — 自发撕裂病变 — 血栓病变（充盈缺损、造影剂染色） — 高度狭窄或完全闭塞 — 供血面积最大的病变 — 血流缓慢（造影剂充盈和消失延缓） 血管内超声、多普勒血流测定及压力导丝 完全和不完全血运重建的选择— 必要性 完全血运重建的效果优于不完全血运重建 在临床实际中，许多患者不可能进行完全血运重建 冠心病治疗目标（ ACC/AHA Guidelines ） — 预防心梗和死亡，延长寿命 — 缓解心绞痛症状和发作频率，改善生活质量 — 治疗风险应尽可能少 — 预防死亡是最高目标 完全和不完全血运重建的选择— 可行性 解剖 — 冠脉病变特征 — 含LM、LAD 近端病变 — 合并机械性并发症 临床 — 年龄： 超高龄（＞80岁） 青年（＜50岁） — 左心功能 — 既往心肺手术史 — 胸部放疗史 — 糖尿病 — 身体情况不能承受 CABG 术 伴随疾病 — 肿瘤 — 脑血管病 — 严重肝、肾功能不全 — COPD 年老体弱，伴有恶性肿瘤或其他慢性病晚期 急需行其他外科手术 病人意愿 所在医院的设备和经验 费用 LAD未见异常、LCX远端节段临界病变 * * * * * * * * * 武汉亚洲心脏病医院 朱国英 冠 心 病 药物治疗 介入治疗 外科手术 危险因素 血运重建 Balloon Angioplasty Stents Drug Eluting Stents 1977-1989 1990-2000 2001- DES for ISR of DES ( ? same or different DES ) C ISR with branchytherapy failure Bifurcation ( planned 2 stent – either routine T-stent of crush ( with final kiss )