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上消化道出血知识扩展 主要内容 概念 病因 临床表现 铺助检查 治疗要点 知识扩展 消化性溃疡 消化道肿瘤 急性胃粘膜病变 肝硬化所致的食管胃底静脉曲张出血 其它 （胆道出血；胰腺疾病累计十二指肠；主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠等） 内二科：邵奎 2016.6 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠，胰，胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后空肠病变出血。 上消化道大出血是指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%，和一次失血量超过500ml。 概念 病 因 临床表现 1、是上消化道出血的特征性表现 2、均有黑便，但不一定有呕血。取决于出血部位，量及速度 3、呕血：多为咖啡色和棕褐色，量大可为鲜红色或血凝块，血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。 4、黑便：呈柏油样，粘稠而发亮，为hb的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。 呕血和黑便 失血性周围 循环衰竭 起病表现：头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥 出血性休克早期:脉搏细速、脉压变小 休克状态：面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷、体表静脉塌陷、精神萎靡、甚至意识模糊 1、24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3-5天； 2、若发热超过39度，持续7天以上，应考虑有并发症存在。 1、可分为肠源性、 肾前性、 肾性氮质血症 2、血尿素氮多在一次出血后数小时迅速上升，约24-48h达高峰，一般14.3mmol/l，3-4天恢复正常 1、出血3-4小时以上才出现贫血；其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。 2、WBC出血后出血后2-5小时，白细胞可达10-20×109/L；2-3天恢复正常。 3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止 发热 氮质血症 血象 出血量的估计 大便潜血阳性（＋）：出血量 ＞5-10ml 黑便：50-100ml 柏油样便：500-1000ml 呕血：胃内积血达250-300ml； 周围循环衰竭：＞1000ml 实验室检查 内 镜 钡 餐 辅助检查 有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断 出血后24-48h急诊内镜检查，是上消化道出血定位、定性诊断的首选检查方法 对明确病因亦有价值 实验室检查 实验室检查 实验室检查 实验室检查 治疗要点 一般紧急措施： 1、 建立静脉通路，保持呼吸道通畅，镇静 2、严密监测生命体征 3、定期检查血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能 止血措施： 1 、药物止血：抑酸药 、血管加压素、生长抑素 2、 内镜直视下止血 3、三腔二囊管止血 4、手术治疗 补充血容量： 1、积极补充血容量，立即配血、大号针静脉输液，测量中心静脉压； 2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量； 3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环，最好保持血红蛋白不低于90-100g/l。 三腔二囊管的应用 知识扩展 如何观察和判断出血是否停止？ 呕血与黑便的观察 一般来说，出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便。在幽门以下者可仅表现为黑便，但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑便。出血量大、速度快的幽门以下出血可因血液反流入胃引起呕血。总之，上消化道出血者均有黑便，但不一定有呕血。呕血及黑便的颜色、性质与出血的量和速度有关。呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出;如呕血呈咖啡色，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致。黑便呈柏油样，是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致。当出血量大且速度快时，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红甚至鲜红。 1 2 出血量的估计和实验室指标评估 （1） 呕血：胃内积血量达250～300ml;一次出血量在400ml以下时一般不引起全身症状，如超过1 000ml即出现急性周围循环衰竭的临床表现，严重者引起失血性休克。(2)黑便 大便隐血（+）：出血至少5ml；一次黑便：至少出血50ml；呕血：出血至少250ml；发生失血性休克：在数小时内出血量超过1000ml。(3) 根据红细胞压积推算：（正常：男性为40%-50 %；女性为37%-48% ）红细胞压积估计出血量 20%左右 约为1500—2000ml以上；30%左右 600—1000ml ；40%左右 估计小于500ml。（4）如患者出现脉搏增快、血压下降、头晕出汗甚至晕厥则表示患者在继续出血