ICU酸碱平衡（2010阜外医院学习班）.pptxVIP

酸碱平衡北京阜外医院外科ICU张海涛酸碱平衡生理：血液 pH7.35~7.45，弱碱性环境极限：血液 pH6.8 ；7.8保障机体：正常代谢和活动的基本条件生命活动：不断产生（摄入）酸、碱酸碱平衡：机体通过多方调节，维持体液酸碱 度相对稳定。酸碱的概念酸：能释放H+；碱：能接受H+共轭：有一个酸、必然有一个碱酸： 弱酸（H2CO3 ，NH4+）、强酸（HCL、H2SO4）碱： 弱碱（ HCO-3、NH3）、强碱（OH-）体液酸性物质的来源挥发酸： H2CO3（Hb携带到肺）变成CO2经肺排出糖、脂、蛋白产物，CO2和H2O生成H2CO3每天CO2 300~400L；约15mmol H+固定酸：必须经肾排出：50~100 mmol H+（每天）磷酸：含磷化合物：磷蛋白、磷脂、核酸分解硫酸：含硫氨基酸：蛋氨酸、胱氨酸分解尿酸：嘌呤化合物分解有机酸：糖脂代谢中的各种有机酸：乳酸、丙酮酸。 固定酸来源：主要是体内蛋白质的分解体液碱性物质的来源主要来自：食物中的有机酸盐：柠檬酸钠、苹果酸钠，经代谢变成（ HCO-3）体内代谢：氨基酸脱氨基—NH3，但NH3在肝转化为尿素，对机体酸碱的影响很小。碱性物质的来源很少。酸碱平衡调节体液缓冲系统：碳酸氢盐缓冲系统非碳酸氢盐缓冲：磷酸盐缓冲对血红蛋白缓冲对蛋白缓冲对肾脏：固定酸（H+）的排出， HCO-3的重吸收。肺： 挥发酸（CO2）的排出碳酸氢盐缓冲系统（缓冲固定酸）体外：NaHCO3/H2CO3，体内： KHCO3/H2CO3只缓冲固定酸，不缓冲挥发酸。开放式缓冲：H+ + HCO3- = H2CO3；通过肺排出H2CO3，肾HCO3-重吸收；维持HCO3/H2CO3= 20:1 绝对、相对值正常，缓冲潜力大。缓冲能力强：固定酸缓冲占全血53%；决定pH：pH=6.1+log（HCO3/H2CO3）(20:1)=7.4HCO3/H2CO3= 20：1，其相对比值决定血浆pH正常。非碳酸氢盐缓冲系统（缓冲挥发酸）磷酸盐缓冲对：HPO--4/H2PO-4 存在细胞内外液，主要在细胞内作用蛋白缓冲对：Pr-/HPr 构成；存在于血浆和细胞内。血红蛋白缓冲对：Hb-/HHb 构成；为红细胞独有。挥发酸（CO2）只由非碳酸盐缓冲系统；固定酸由碳酸盐和非碳酸盐系统所缓冲。缓冲系统的作用当体液中酸性、碱性物质含量改变时，缓冲系统通过迅速接受H+、或释放H+，减轻血液pH变化，随后再通过肺、肾进行调节。如强酸： HCl+ NaHCO3 = Nacl + H2CO3 ，强酸（HCl）变成弱酸（H2CO3）；经肺排出体外，如强碱： NaOH + H2CO3 = H2O+ NaHCO3强碱（ NaOH ）变成弱碱（ NaHCO3 ）；经肾排出体外。肺在酸碱平衡的调节作用肺：通过改变CO2排出量，调节血浆中的碳酸（H2CO3 ）浓度，来维持血浆 pH 稳定。中枢调节：延髓化学感受器，对动脉血CO2分压敏感调节 40mmHg，通气增加2倍；62.4mmHg，通气增加10倍； 80mmHg，中枢抑制。外周调节：主动脉体、颈动脉体外周化学感受器；感受PaO2、PaCO2、pH变化，H+不可以透过血脑屏障，只对外周刺激。正常情况下：中枢感受明显高于外周，他们共同调节肺迅速、灵敏、进行CO2的调节肾在酸碱平衡的调节NaHCO3的重吸收：可达99.9%。肾脏小管：H2CO3= HCO-3+ H+ 肾小管分泌H+与滤过入的HCO-3结合H2O，排出体外磷酸盐酸化（分泌H+）肾小管上皮向肾小管内分泌H+；Na+=H+交换。滤液中：Na2HPO4+H+=NaH2PO4；pH5.0不能酸化NH4+排泄（分泌H+） 肾小管上皮NH4+= H++NH3； NH3分泌入肾小管；体液缓冲、肾、肺相互协调、补充血液缓冲：最迅速：一旦酸、碱入血，迅速反应变成弱酸、碱。同时缓冲系统本身被消耗，不易持久。肺：迅速：几分钟即可开始，通过呼吸影响血CO2（碳酸）仅对CO2有作用，不能缓冲固定酸。肾：慢但持久：数小时方可开始；固定酸的排出和HCO3重吸收，最终靠肾完成。细胞内液：缓冲作用强于细胞外液，3~4小时发挥作用。通过细胞内外H+=K+交换，容易导致血K+变化酸碱平衡紊乱的分类机体有强大缓冲能力、和有效调节能力；但许多因素：酸碱负荷过度、调节机制障碍，机体酸碱稳定性的破坏最终 ：血液pH决定于：NaHCO3/H2CO320:1pH降低为酸中毒； pH升高为碱中毒HCO3原发减少、增加（代谢性酸中毒、碱中毒）H2CO3原发增加、减少（呼吸性酸中毒、碱中毒）尽管酸性、碱性物质变化，但pH在正常范围（说明20:1），属于代偿范围；超出或减少，失代偿，并表明严重程度。酸碱平衡的常用指标（BE）BE（base excess，碱剩余）：38℃，Hb完