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附件1 琅琊区困难职工帮扶申请表 帮扶类别（重大疾病） 序号： 填表日期： 年 月 日 职工编号 困难类别 姓名 民族 性别 政治面貌 身份证号码 健康状况 残疾 类别 身份 劳模类型 ? ? ? ? ? ? ? ? 住房类型 建筑面积 邮政编码 联系电话 工作年限 所属 行业 婚姻状况 户口类型 ? ? ? ? ? ? 家庭住址 工作单位 单位性质 企业状况 是否单亲 ? ? ? ? 本人月平均收入 家庭年度 总收入 家庭人口 家庭年人 均收入 户口所在地 行政区划 是否进入医保 ? ? 家庭成员关系 姓名 关系 性别 政治 面貌 出生日期 身份证号 健康状况 月收入 身份 单位或学校 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 是否有一定自救能力 ???? 是否为零就业家庭 ?? 致困主要原因 ? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 困难职工签名： 年　月　日 单位工会 意 见 （盖章） 年 月 日 主管局工会 意 见 （盖章） 年 月 日 居委会（村委会）意见 （盖章） 年 月 日 办事处（乡镇政府） 意 见 （盖章） 年 月 日 帮扶中心 意 见 （盖章） 年 月 日 帮扶措施 年 月 日 备 注 1、职工填写《困难职工帮扶申请表》必须客观真实，需提供身份证、户口本等相关证件复印件。 2、申请医疗帮扶和生活帮扶的职工需提供诊断书（出院小结）复印件，自付医药费发票复印件等相关证明材料。 3、申请助学帮扶的困难职工（农民工）需提供入学通知书、费用通知书和考分条等材料。 4、申请免费职介、免费培训人员需提供《再就业优惠证》、《失业证》、《低保证》等证明。 琅琊区困难职工帮扶中心制 本表从2008年9月启用