(重点)心脏手术后拔除停用呼吸机的指征.docVIP

1KPa=7.5mmHg 1 mmHg=0.133KPa 1cmH2O=0.73mmHg 使用呼吸机的主要目的就是：1. 支持肺泡通气。使肺泡通气量达到正常水平，将动脉二氧化碳分压水平维持在基本正常的范围内；2 . 改善或维持动脉氧合。在适当吸入氧浓度的条件下，使动脉血氧饱和度＞90％（相当于动脉氧分压＞60mmHg）。3 . 维持或增加肺容积。吸气末肺脏的充分膨胀，即维持吸气末肺容积，可预防和治疗肺不张及其相关的氧合、顺应性、防御机制异常。通过应用呼气末正压，维持或增加功能残气量，可用于治疗术后低氧血症等。4 . 减少呼吸功。机械通气做功使患者呼吸肌肉做功减少，降低呼吸肌氧耗，改善其它重要器官或组织的氧供。 心脏手术后拔除停用呼吸机的指征：1 . 患者神志清醒，对外界反应良好；2 . 呼吸平稳，自主呼吸有力，双肺呼吸音对称；3 . 循环稳定，生命体征平稳，末梢暖，血管活性药物用量不大；4 . 血压血气在正常范围：ph7.35～7.45，Pco2〈45mmhg，Po2〉80mmg；5 . 无心律失常；6 . 呼吸机的参数在正常范围PEEP4cm H2O，Fio20.4，TVKg10ml；7. 胸腔引流不多，无出血及二次开胸的指征。 （五）呼吸机参数的设置： 1. 潮气量（TV）：在容量控制通气模式下，潮气量的选择应保证足够的气体交换及患者的舒适性，通常依据体重选择5-12ml/Kg,并结合呼吸系统的顺应性、阻力进行调整，避免气道平台压超过30-35cmH2O。在压力控制通气模式时，潮气量主要由预设的压力、吸气时间、呼吸系统的阻力及顺应性决定；最终应根据动脉血气分析进行调整。 2. 呼吸频率（f）：呼吸频率的选择根据分钟通气量及目标PCO2水平，成人通常设定为12-20次/分，急/慢性限制性肺疾病时也可根据分钟通气量和目标PCO2水平调整，f可超过20次/分，准确调整呼吸频率应依据动脉血气分析的变化综合调整VT与f。 3. 吸气流速（F）：理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要，成人常用的流速设置在40-60L/min之间，根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整，流速波形在临床常用减速波或方波。压力控制通气时流速由选择的压力水平、气道阻力及受患者的吸气努力影响。 4. 吸呼比（I：E）设置：机械通气患者通常设置吸气时间为0.8-1.2秒或吸呼比为1：1.5～2；限制性肺疾病患者，一般主张采用稍长的吸气时间、较大的I：E（通常为1：1.0～1：1.5），长吸气时间（1.5s），通常需应用镇静剂或肌松剂。阻塞性肺疾病患者，宜适当延长呼气时间，减小I：E，以利于充分呼气和排出二氧化碳，通常采用的I：E为1：2.0～1：3.0。但应注意患者的舒适度、监测PEEPI及对心血管系统的影响。 5. 触发灵敏度调节：一般情况下，压力触发常为-0.5～-2.0cmH2O，流速触发常为1～5L/min，合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调；若触发敏感度过高，会引起与患者用力无关的误触发，若设置触发敏感度过低，将显著增加患者的吸气负荷，消耗额外呼吸功。 6. 吸入氧浓度（FiO2）：机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，以后依据目标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下，并设法维持SaO290%，若不能达上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂；若适当PEEP 和MAP可以使SaO290%，应保持最低的FiO2。 7. 呼气末正压（PEEP）的设定：PEEP的工作原理是呼气末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。设置PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合、减轻肺水肿，但同时影响回心血量，及左室后负荷，克服PEEPI引起呼吸功的增加。PEEP常应用于以ARDS为代表的I型呼吸衰竭，PEEP的设置在参照目标PaO2和氧输送的基础上，与FiO2与VT联合考虑，虽然PEEP设置的上限没有共识，但临床上通常将PEEP设定在5～20cmH2O。最初可将PEEP设定在3～5cmH2O，随后根据血气分析和血氧饱和度适当增加3～5cmH2O，直至能获得较满意的血氧饱和度。原则是达到最好的气体交换和最小的循环影响的最小PEEP。高水平的PEEP应注意监测血液动力学的变化。 8. 报警界限的设置：每分通气量：报警的上、下界限一般应分别设置在病人预置每分通气量上、下20%-30%；气道压力：报警上限一般应设置在维持病人正常潮气量所需吸气峰压之上10-15cmH2O；吸入氧浓度：上、下报警界限应为预置吸氧浓度的上、下10%-20% 。 9. 调节湿化器：加温湿化效果最好，出口处气体温度即湿化器