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南京晓庄学院选派出国（出境） 留学（访学）人员申请表 A 基本信息 姓名（中文）： 姓名（拼音）： 身份证号： 性别： 出生日期： 出生地： 民族： 婚姻状况： 最后毕业学校： 所学专业： 最高学历： 获得时间： 工作时间： 最高学位： 获得时间： 到校时间： 所在部门： 专业技术职务： 现从事专业： 行政职务： 家庭联系电话： 移动电话： 电子信箱： B 申请留学意向 留学专业： 具体研究方向： 计划访学单位一： 单位二： 计划出国（境）时间： 申请在外时间： 月 C 外语水平 第一外语语种： 程度： 外语专业本科或本科以上毕业 近两年内PETS5考试成绩合格 总成绩： 听力： 考试日期： 学校出国英语培训班考试成绩 成绩： 听力： 考试日期： 近10年内曾在上述语种国家留学或工作1年以上 暂不具备上述外语条件，需要进行外语培训及考试 第二外语语种： 程度 D 国内接受高等教育或进修经历 时间 学校/单位名称 主修专业/内容 所获学位/证书 E 国（境）外学习/工作经历 时间 学习/工作所在地区/单位名称 经费来源 在外身份 学习/从事专业 使用语言 F 国内工作经历 时间 单位名称 专业/工作内容 技术职务/级别 行政职务 G 所在学院教学/学科建设情况 中外合作办学专业： 无 有 名称： 是否承担教学任务： 否 是 所授课程： 校级以上重点学科： 无 有 名称： 本人角色： 学术带头人 学术骨干 H 主要科研成果 1.著作/论文 题目 发表时间 刊物名称 收录情况 排名/总人数 2.承担或参与科研项目 名称 时间 批准立项部门 参加类型 排名/总人数 3.专利 名称 专利类型 专利号 批准时间 排名/总人数 4.获得奖励情况 名称 时间 授奖部门 等级 排名/总人数 I 研修计划 1.拟留学专业（研究课题），特别是拟研究方向国内外研究情况 2.申请人在拟留学研究方向上已取得的研究基础 3.拟研修的具体科学/技术问题 4.拟留学单位在拟留学研究方向上的研究水平，国际影响力及研究条件 5.出国（境）留学预期目标、研究计划、方法及时间安排 J 如获批准，回国后的工作计划 申请人保证 上述各项内容属本人申请意向，所提供的情况真实无误。如被录取，本人保证遵守各项规定，签订协议，履行有关义务，努力学习，严格按照协议确定的计划近期学成回国服务。 申请人签字： 日期：  K 国（境）外邀请人（合作者） 姓名： 姓名（翻译）： 工作单位： 职称： 职务： 国（境）外邀请人（合作者）的研究方向及特点，与申请人是否有前期合作基础等。  M 本部门审核意见 （1） 申请表内容（特别是专利、论文、学术水平、受奖励情况）是否属实？ □是 □否 （2） 申请人健康状况： □是 □否 （3） 申请人的思想品德、工作表现、专业发展潜能及有待提高之处： （4） 申请人最近两年完成教学、科研等情况或工作实绩： （5）对申请人按期学成回国后工作安排的打算： 部门公章： 部门负责人签名： 日期： 年 月 日 N 有关部门审核意见 部门公章： 部门负责人签名： 日期： 年 月 日 O 专家评审组意见 总人数 同意 反对 弃权 经评审，该同志 具备出国留学条件。 组长签名： 年 月 日 P 考核指标 - 1 -