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糖尿病肾病Diabetic Kidney Disease 国家临床重点专科 广东省人民医院肾内科 广东省血液净化医疗质量控制中心 DKD的筛查的指南建议—蛋白尿监测 什么时候开始监测? T1DM：确诊5年后 T2DM：确诊后当即进行 监测什么内容? 蛋白尿 (尿蛋白/肌酐，protein creatinine ratio,PCR) 白蛋白尿 (尿白蛋白/肌酐，albumin creatinine ratio, ACR) 收集什么尿样标本? 24小时尿 现场尿（spot urine） 晨尿（overnight urine） 监测频率? DM: 3-12月；DKD：1-3月 为什么是eGFR而不是Cr？ Mr.X 78 yrs Cr 158?mol/L Male 55Kg eGFR公式 Mr. X 蛋白尿与GFR下降的关系 2.ROCK 抑制：法舒地尔 3. 抗氧化治疗：法舒地尔和普罗布考 4. 足细胞保护 法舒地尔 阿米诺利 活性维生素D3 CNI 舒洛地特（伟素） 三、 控制蛋白尿 delta Proteinuria (% change from pretreatment) 2.Apperloo AJ et al; Kidney Int 1994; 45:S174-8. 1.Rossing P et al. Diabetologia. 1994;37:511-516. Diabetes Rate of decline in GFR (ml/min/ year) 15 10 5 0 -5 -100 -50 0 50 100 r=0.73 p.001 Non-Diabetes 0 -5 5 10 15 -100 -50 0 50 100 r=0.47 p.0011 Kidney Int. 2014 Apr 9. doi: 10.1038/ki.2014.98 早期1型糖尿病肾病 晚期1型糖尿病肾病 1. RAS抑制 糖尿病时由高糖引致的肾脏局部RAS过度兴奋，直接、间接(ROS)造成内皮、足突细胞病变导致蛋白尿以及全身内皮病变 angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II AT1R renin High glucose chymase (pro)rein receptor ACE High glucose Podocyte injury AT2R + + + J Biol Chem. 2011, 286(13):11837-11848 (IF 5.328, Cited by 97) Dr. Danesh F.R. Wang et al. Cell Metabolism. 2012,15(2): 186-200 (IF 18.207, Cited by 41) Probucol联合缬沙坦治疗T2DN的临床研究 广州市第一人民医院 05 广州医学院第一附属医院 04 珠江医院 03 四川省人民医院 02 广东省人民医院 01 中心名称 中心号 史伟教授 Kidney Int. 2008,72: 22-36 四、降脂治疗 （CKD2-4期治疗推荐） European Heart Journal 2011;32:1769–1818 推荐意见 证据等级 CKD是冠心病等危症，降LDL-C是主要目标 Ⅰ/A 降低LDL-C可降低CKD患者的CVD风险，因此应当被推荐 Ⅱ a /B 他汀被推荐用于适度延缓肾功能减退， 从而预防发展到需透析治疗的终末期肾病 Ⅱ a/ C 鉴于他汀对病理性蛋白尿 (300mg/d)的有益作用， 对2-4期CKD患者应考虑使用他汀 Ⅱ a /B 对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗 应使LDL-C1.8mmol/L (70mg/dL) Ⅱ a /C 备注：HD 血液透析；PD 腹膜透析；颜色深浅代表推荐级别，颜色越深推荐级别越强，越浅推荐级别越弱 Kidney Int. 2014 Feb 19. doi: 10.1038/ki.2014.31 2013ADA指南推荐：绝大部分糖尿病患者需要他汀治疗,无论基线水平如何 2013 ADA指南推荐： 有以下任一种情况的糖尿病患者，不论基线血脂水平如何，均应进行他汀类治疗： 已伴有心血管疾病，或者 40岁以上，且合并一项或者多项心血管危险因素(CVD家族史，高血压，吸烟，血脂异常或白蛋白尿) 五、蛋白摄入控制 原理: 限制蛋白质饮食 酮酸/氨基酸补充 肾小球纤维化 肾功能减退 高蛋白摄入 肾血浆流量增加 肾小球滤过率增加 肾脏体积和重量增加 肾单位丢失 = 肾小球滤过率降低 不同水平蛋白摄入对肾脏疾病进展的影响 Mitch WE et al Lan