2013血脂异常指南解读.pptVIP

现有的证据表明该药物的临床收益很大程度上取决于LDL-C水平的下降程度，而非他汀药物的种类。 在最大推荐剂量时，不同他汀类药物降低LDL-C的能力有所差异。因此，需根据目标选用不同的他汀类药物。 他汀类药物的代谢 除普伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀外，现有的全部他汀类药物均主要在肝脏中经CYP代谢。 辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀需要经CYP3A4代谢。CYP3A4强抑制剂如伊曲康唑和利托那韦能显著升高这三种药物及其代谢物的血浆浓度（20倍）。 贝特类药物 贝特类药物为过氧化物酶体增生激活受体-α（P PA R-α）激动剂，通过转录因子调节脂质和脂蛋白代谢过程中的多个步骤而起作用。 贝特类药物可降低空腹及餐后TG水平、减少富含甘油三酯脂蛋白（triglyceride-rich lipoprotein，TRL）的效果很好。 胆汁酸螯合剂 消胆胺（考来烯胺 4-5g/次 tid）和降胆宁（考来替泊 ） 机制：通过结合胆汁酸，这些药物可阻止胆汁酸进入血液从而自肠肝循环中移除很大比例的胆汁酸。胆汁酸返回肝脏水平下降，会引起由胆固醇合成胆汁酸过程中的关键酶上调，特别是CYP7A1。胆固醇分解为胆汁酸增加，导致肝脏LDLR活性代偿性升高，自循环中清除LDL-C使LDL-C水平下降。 副作用：胃肠道不良反应（常见胃肠胀气、便秘、消化不良及恶心） 烟 酸 依据其剂量依赖性可使HDL-C水平升高达25%，以2 g/d的剂量服用可降低LDL-C 15%～18%，降低TG 20%～40%。其主要应用于HDL-C低水平时，这在混合性高脂血症、HTG或FCH患者中十分常见，也可应用于2型糖尿病和代谢综合征。 副作用：皮肤反应（潮红），高尿酸血症、肝脏毒性和黑棘皮病。 2013年1月11日，美国制药商默沙东公司宣布，将在全球范围暂停出售Tredaptive （缓释烟酸/laropiprant） HPS2-THRIVE研究，“缓释烟酸/拉罗匹仑”治疗组与安慰剂组主要心血管事件风险没有显著差异。 Eur Heart J.?2013 May;34(17):1279-91. 阿西莫司应仅作为一种辅助或替代治疗药物用于生活方式改变及其他药物不足以满足治疗要求的高脂血症。 n-3脂肪酸 鱼油和地中海饮食的组成部分，患者TG超过5.6 mmol/L（496 mg/dl）时作为改善饮食的辅助治疗而使用 机制不明 一项纳入12513例存在风险因素或患有动脉粥样硬化但无心肌梗死史(MI)患者的的双盲、安慰剂对照研究发现，日常服用n-3脂肪酸5年不能减少心血管发病率和死亡率。 N Engl J Med?2013; 368:1800-1808. 他汀类药物与贝特类药物联用 降低LDL-C和TG水平及升高HDL-C水平的能力均显著增强 肌病风险增加 贝特类药物最好在清晨服用，而他汀类药物在夜间服用，以最小化峰剂量浓度。 建议避免在他汀治疗方案基础上加用吉非贝齐。 不同临床环境下血脂异常的管理 儿童：治疗儿童期血脂异常的主要方法为调整饮食；当患有FH时，才考虑给予降脂药物治疗。 女性：他汀类药物推荐用于高危女性的CAD一级预防及二级预防；女性计划怀孕、妊娠或哺乳期间不应使用降脂药物 进行调脂药物治疗患者脂质监测的建议 多长时间进行一次脂质测定？ 开始降脂药物治疗之前，应至少进行2次测定，间隔1～12周；除需立即采取药物治疗的状况，如ACS。 开始降脂治疗后应多长时间测定一次患者的脂质？ 开始或调整药物治疗后8（±4）周，直至达到目标范围。 一旦患者达到目标值或最佳胆固醇水平，应多长时间测定一次胆固醇或脂质？ 每年一次。 进行调脂药物治疗患者酶类的监测 服用降脂药物的患者应多长时间对肝酶（ALT）进行一次常规检查？ 治疗前 开始药物治疗后或增加药物剂量后8周 若肝酶＜3倍ULN，则此后每年进行一次检查 若服用降脂药物的患者肝酶升高 若＜3倍ULN：继续治疗； 4～6周内复查肝酶 若肝酶值升高至≥3倍ULN：停用他汀类药物或降低剂量，4～6周内复查肝酶；ALT恢复至正常水平后，可考虑谨慎地恢复用药。 服用降脂药物的患者应多长时间对CK进行一次测定？ 开始治疗前；若基础CK水平＞5倍ULN，不应开始药物治疗；复查正常后可开始。 无需常规监测；当患者发生肌痛时检查CK值；如老年、多重药物治疗、肝肾疾病等风险患者，出现肌痛和CK升高时，应提高警惕 若服用降脂药物的患者CK升高？ 若＞5倍ULN： 停止治疗，检查肾功能并每两周检测一次CK值 考虑其他原因，如肌肉活动，引起CK值短暂性升高的可能性 若CK值维持居高不下，考虑肌病的继发性原因 若≤5倍ULN： 若无肌肉症状，继续他汀类治疗（应告知患者报告其症状；考虑进行进一步的CK检查） 若存在肌肉症状，继续观察症状及监测CK