某市基本医疗保险-医保待遇及结算标准.pptVIP

2004-10-20 株洲市医疗保险处 待遇享受时间 就医管理 住院结算标准 其他补充医疗保险 1、单位新参保 当月缴费，次月享受待遇。 未按时缴费，下月起，停止享受待遇。 补足后，从缴费的下月起恢复享受待遇。 期间发生的医疗费用，是单位原因中断缴费就由单位负责，是个人原因就全部由个人承担。 2、灵活就业人员新参保 缴费180天后享受待遇。 未按时缴费的，下月起，停止享受待遇。 3个月内补足的，下月起恢复，但本结算年度内个人自负比例提高10%； 逾期3个月才补足的，本结算年度内个人自负比例提高15%。 1、参保人员因病需要住院治疗前准备 本人的《保险手册》、医保卡和身份证。 到定点医疗机构就医。 住院期间《保险手册》交医院住院科室保管。24小时未提交《保险手册》给医院的，将按自费处理。 2、起付标准 根据国务院44号文件精神，城镇职工医疗保险建立基本医疗保险统筹基金和个人账户，要求门诊医疗与住院医疗两项基金分开管理，互不挤占。 为了防止门诊挤住院，设置了一道“墙”即称“起付标准”。“墙”低了，本应门诊治疗的人员就会翻越这堵“墙”去住院，增大住院统筹基金收不抵支的风险。 意义：在于引导参保患者对于“小病小灾”无需住院的疾病，在门诊治疗即可，控制那些小病大治、挂床住院的不良行为，避免统筹基金浪费，把更多的资金腾出来给那些需要治疗重病、花大量现金的人。 标准：当地职工年平均工资10%左右的标准设置基本医疗保险住院起付标准。 我市以前起付标准有八年未调整，三级医院起付标准只有国务院文件规定标准的22%（我市去年职工年平均工资为36312元） 。 因过低的起付标准，使得目前参保人员住院病人中小病大养的现象十分普遍，造成住院率居高不下（全国医保年住院率才9%，我市去年高达21%），住院统筹基金连续赤字，已危及我市基本医疗保险制度平稳运行。 因此，根据国务院文件规定和我市住院统筹基金支付能力适当调高起付标准 。 5、统筹基金最高支付限额 ： 年度内，统筹基金支付的住院医疗费用、特殊病种门诊医疗费用和家庭病床医疗费用的累计最高支付限额为6万元。 较原标准的3万元提高了一倍。 6、大病医疗互助： 年度内，大病医疗互助最高支付限额为12万元。较原标准的8万元提高了4万元。 统筹基金最高支付限额加上大病医疗互助最高支付限额达18万元。较原标准的11万元，提高了7万元。 7、特检和特治： 需实施特检和特治， 须先由个人自行承担一定比例后，再纳入医保基金给付范围。 个人自负比例按省相关规定和标准执行。 即彩色B超、CT、ECT、核磁共振、动态心电图等特殊检查个人先自付比例由20%调整为30%。 体外震波碎石、高压氧等特殊治疗自付比例仍为20%。 省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料个人先自付比例由20%调整为10%。 8、门诊紧急抢救： 门诊紧急抢救后转住院治疗或死亡的，3天以内发生的医疗费用纳入住院费用结算。 参保人员到社区卫生服务中心急诊留观治疗后转入其它医院住院治疗的，转诊前3天内的留观费用在社区卫生服务中心纳入医疗保险基金结算。 9、特殊病种门诊： 参保人员患特殊病种，经申请鉴定符合特殊病种门诊条件并办理了特殊病种门诊核定手续的，其门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。 办理流程：参保患者到初审医院医保科申报→医院初审→市医保处组织专家评审→医院发放评审结果。 市本级初审医院名单： 市一医院、市中医院、市二医院、市人民医院、三三一医院、恺德微创医院、市三医院。 申报注意事项： 准备详细的住院资料，包括住院病历首页、出院记录、入院记录和与申报病种有关的近期检查报告、化验报告、治疗单等，并非每次都要重新住院的资料 医保手册及一寸照片一张 专家初审时虽已把关，但复审时将更严格，因此符合初审条件的复审不一定会通过 病人选择好定点医院和定点药店，并在选择好的医院和药店后面签字 定点治疗： 社区卫生服务中心、二级以上医院和特门服务药店 特门结算报销程序 ： 持《特门专用病历》及IC卡到选定的定点医院、特门服务药店就医、购药。 属于参保患者个人自付的费用，先由参保患者医保IC卡刷卡支付，IC卡金额不足的，再用现金支付。 结算标准： 参保患者发生的符合基本医疗保险政策（乙类药品须先支付一定自付比例）且在特殊病种门诊最高限额标准之内的医疗费用，参保人个人自付20% 。 享受公务员医疗补助的人员，公务员医疗补助基金另补助5%。 精神病在最高限额标准之内的医疗费用100%由基金支付； 抗排异治疗基金支付比例增加10%。 10、转诊转院： 根据病情转诊转院，按逐级转诊转院的原则办理。 市内转诊转院：医院开出转诊转院审批表→持转院单到接诊医院→出院后直接与医院结算。 市外转诊转院：二级以上总额控制医院开出转诊转院审批单→市医保处登记备案→到接诊医院住院。 市外转诊