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医保公医知识培训 经 济 管 理 科 公医医保办公室 二O一O年九月 (一) 医保知识篇 医保知识篇 一、我院医保基本情况 二、医保政策解读 三、就医管理（重点） 一、我院医保基本情况 我院医保患者来源遍布全国各地，其中广东省覆盖面已达95%以上。 ◎ 广州市医疗、工伤、生育保险定点医院 ◎广东省新型农村合作医疗定点医院 ◎广东省直工伤保险定点医院 ◎广东省21个地级市医保定点医院 ◎海南省异地医保联网定点医院 一、我院医保基本情况 二、医保政策 基本医疗保险遵循着低水平，广覆盖，逐步推进以及医疗保险基金现收现付、当年收支基本平衡的原则。 医保政策特点：涉及面广、政策性强、配套文件多、操作复杂、支付能力有限、审查严格。 医保管理部门要求医务人员保障参保人的基本医疗需求，做到合理检查、合理用药、科学施治。 (一)医保体系构成 包括城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗三大保障体系，各体系又分有基本医疗保险、生育保险、工伤保险等保障类型，分别对相应的保障病种、用药范围和诊疗项目、特殊检查检查治疗项目的给付范围、给付标准有明确规定。 社 会 医 疗 保 障 体 系 (二) 参保人群构成及分类 职工医保 (费别：广州医保） 居民医保 （费别：居民医保 低保救助） 疾病、意外事故就医发生的基本医疗费用 属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准（以下简称“三个目录”）规定的基本医疗费用 《广东省基本医疗保险药品目录》 《广东省基本医疗保险诊疗项目范围》 《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》 《广东省家属统筹医疗儿科用药补充范围》 医保不支付的范围 自杀、自残的(精神病除外)； 斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安违法行为所致伤病的； 交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人承担医疗费赔偿责任的部分； 未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店购药、配药的； 在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的； 属于工伤保险或者生育保险支付范围的； (四) 医疗保险基金组成 个人医疗账户 医保统筹基金 个人医疗账户 主要用于小病或门诊费用，归个人使用，可以结转和继承。包括： 参保人普通门诊、急诊、住院、门诊特定项目及门诊指定慢性病等基本医疗费用中，应由个人自付部分的费用； 外配处方用药。 医疗保险统筹基金 主要支付医保范围内除个人自付外的医疗费用，支付下有“门槛”，上有“封顶”。 “门槛”，即起付标准，超过“门槛”以上的费用由统筹基金支付一定比例。 “封顶”，统筹基金在一个年度内支付一个患者的医疗费用到一定数额以后就要封顶，也就是最高支付限额。 普通门急诊 参保人员选择医院作为门诊定点医院（可选“一大一小”两家医院）后，普通门、急诊就医发生的医疗费用可以按一定比例报销。 有专门的门急诊医保药品目录及诊疗目录，报销费用有限额。 1、普通门急诊 2009.12月，感冒看病一次，医院记帐100元 全年合计记帐100元 1、普通门急诊 诊治要点： 因病诊治、合理诊疗；优先选择医保范围内的药品、项目，不得过度医疗，浪费医保资源； 《医保病历》书写应完整、规范，疾病诊断用ICD10码； 严格按照卫生部门处方管理规定用药，一般急性病3天量，一般慢性病不超过7天量； 因病情需要做医保范围外的项目，需事先告知并征得患者同意。 2、指定门诊慢性病 2、指定门诊慢性病 有严格的准入标准； 需由医生开具《指定慢性病诊断证明》，经副主任以上医师签字，公医医保业务专窗审核后方生效； 各病种有对应的《指定慢性病专科药品目录》，目录范围内的药品方可报销； 每年最多同时享受两个病种待遇。 2、指定门诊慢性病 3、门诊特定项目 恶性肿瘤化疗、放疗 尿毒症血透、腹透 肾脏移植术后抗排异治疗 肝脏移植术后抗排异治疗 血友病专科药物治疗 重型β地中海贫血治疗 急诊留观 慢性丙型肝炎治疗、家庭病床（我院无） 3、门诊特定项目 3、门诊特定项目 4、住院 （1）重大疾病补助 享受重大疾病医疗补助待遇无需申请。参保人员在一个社保年度内，基本医疗保险统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶线）后，所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按95%比例支付，指定慢性病门诊基本医疗费用由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付，最高支付限额为15万元。 （2）补充医疗保险 已参加补充医疗