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輔具評估報告書 附件一 功能性視覺評估表 一、姓名： 性別：□男 □女生日： 年 月 日( 歲) 年 月 日五、評估結果(主要記錄「目前可能影響案主的生活和獨立性之視覺功能表現」 □視力方面 □近距離視力： □中距離視力： □遠距離視力： □視野方面： □對比敏感度： □光線敏感度： □炫光(glare)耐受性： □照明： □顏色辨識： □眼球動作 □斜視： □震颤： 六、建議： □轉介眼科醫師做眼科特定項目檢查或治療 □驗光配鏡之建議 □輔具配適評估(含輔具試用結果 功能性視覺評估紀錄表 製作單位：愛盲基金會 彙整單位：內政部多功能輔具資源整合推廣中心 一、基本資料 1. 姓名： 性別：□男 □女生日： 年 月 日( 歲)2. 視覺功能退化的年齡： 歲 身心障礙手冊鑑定日期： 年 月 日 3. 醫療診斷書：日期： 年 月 日，醫師： 4. 視覺障礙之成因： 5. 左眼視力：右眼視力：6. 施測環境的描述：施測時間 年 月 日天候 地點 二、評估項目 1. 一般視力狀況： (1)說明自己視覺障礙的原因(醫生說你的眼睛的病因是什麼?) 案主的視力是否時好時壞(你的視力穩定嗎?) (3)有無配戴眼鏡：□無 □單焦 □雙焦 □多焦 □隱形眼鏡 □其他： 有無幫助：□有，助於： □無，原因： 眼鏡處方：OD OS： 有無配戴太陽眼鏡：□無 □有，顏色： (4)有無偏好使用一眼：□無 □左眼 □右眼 (5)有無轉動眼球、頭、或身體來觀看物體：□無 □有，描述動作： (6)有無瞇著眼睛看東西：□無 □有，形容情形： (7)眼睛外觀： 右眼：□正常 □角膜混濁 □鞏膜、結膜充血 □眼瞼閉合 □其他： □眼球震顫，形容情形： □斜視：□偏上 □偏下 □偏內 □偏外 左眼：□正常 □角膜混濁 □鞏膜、結膜充血 □眼瞼閉合 □其他：