假肢和矫形器装配项目表格-宁夏残疾人康复中心.docVIP

表格： 附件：一、国家彩票公益金假肢装配统计表 表1 假肢装配申请表 表2 下肢假肢筛查汇总表 表3 小腿假肢装配记录表 表4 大腿假肢装配记录表 表5 髋离断假肢装配记录表 表6 膝离断假肢装配记录表 表7 假肢使用情况随访记录表 表8 假肢装配维修记录表 表9 下肢假肢装配汇总表 二、国家彩票公益金矫形器装配统计表 表1 国家彩票公益金成人矫形器装配救助表 表2 国家彩票公益金成人矫形器筛查花名册 表3 国家彩票公益金成人矫形器装配汇总表 三、七彩梦脑瘫项目儿童矫形器装配统计表 表1 七彩梦脑瘫项目儿童矫形器装配救助表 表2 七彩梦脑瘫项目儿童矫形器装配汇总表 表1 假肢装配申请表 市 县（区）（盖章）： 档案编号： 基本情况 姓 名 　 性别 男 □ 女□ 名 族 　 身份证号 　 电话号码 　 家庭住址 　 邮政编码 　 截肢原因 交通事故□ 工伤□ 疾病□ 其他□ 以前是否 配过假肢： 是□ 否□ 首次假肢安装时间： 　 生活环境 城市□ 农村□ 山区□ 平原□ 截肢前劳动 就业能力 能□ 不能□ 具体从事职业 （有劳动就业能力者填写） 1.国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人□ 2.专业技术人员□ 3.办事人员和有关人员□ 4.商业、服务业人员□ 5.农、林、牧、渔、水利业生产人员□ 6.生产、运输设备操作人员及有关人员□ 7.不便分类的其他从业人员□ 家庭经济情况： 1.领取低保 □ 2.家庭人均年收入 元 个案来源 1.基层残联提供： 普查□ 通过办残疾证□ 日常咨询、登记□ 2.个人获得信息后申请： 媒体□ 医院□ 他人介绍□ 个人申请 是否同意装配假肢 是□ 否□ 申请人： 　 申请日期： 年 月 日 补贴情况 1.项目全额补贴□ 2、 项目全补贴后，个人实交金额数： 元 申请人： 　 申请日期： 年 月 日 填表说明：1.本表由县（区）残联填写，一式二份，一份县（区）残联存档，一份由装配机构存入个人档案。2.在选项上打“√”；其他内容如实记录。3.补贴情况由申请人确认并签字。 表2 下肢假肢筛查汇总表 填表单位(公章)： 序号 姓名 性别 年龄 身份证号 联系地址 联系电话 大腿 小腿 髋离断 膝离断 备注 左 右 左 右 左 右 左 右 　 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 7 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 8 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 9 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 10 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 填表人： 填表日期： 备注：本表由县（区）残联填写，一式两份，一份自行留存，一份报自治区残疾人康复中心。 表3 小腿假肢装配信息记录表 省 市（地区）装配站 档案编号 ： 基本情况 姓 名 性 别 男 □ 女 □ 民族 身份 证号 联系 电话 家庭 地址 邮政 编码 截肢状况 截肢部位 左□ 右□ 截肢时间 截肢 原因 残肢形状 圆柱 □ 圆锥 □ 圆锤 □ 畸形 □ 残肢表面 疤痕 □ 神经瘤 □ 囊肿 □ 骨刺 □ 其他 □ 假