肝功能不全病人的术前评估.pptVIP

肝功能不全病人的术前评估 学习的目的 评估患者的肝脏功能状态 评估手术风险 围手术期的处理 肝脏生理 肝脏是人体最大的腺体 具有分泌、排泄、合成、生物转化和免疫等多种功能 同时具有门静脉和肝动脉两套供血系统 肝脏生理 代谢：碳水化合物、脂肪、蛋白质 分泌：胆汁、胆酸 排泄：胆红素、药物和毒素 合成：白蛋白、凝血因子 储存：维生素、碳水化合物 解毒：毒素、铵类 肝脏生理 肝脏的血流 门静脉 总血流量的70% 50% 氧供 依赖胃肠道血流量 肝动脉 总血流量的30% 50% 氧供 根据肝脏血供要求自动调节 肝功能不全和衰竭 肝脏功能贮备大 肝功能不全 严重的肝损因素导致肝功能发生不同程度的障碍而产生的临床综合征 黄疸、出血、继发感染、肾衰、腹水等 肝功能衰竭 晚期阶段，所有其它系统均有继发性功能不全 以肝-肾综合征和肝性脑病为特征 肝功能不全的主要原因 肝炎：病毒性、酒精性 NAFLD（nonalcoholic fatty liver disease） 化学毒物或药物 胆汁淤积 遗传和代谢疾病：多囊肝、肝豆状核变性 免疫紊乱 其它：肝脏肿瘤 病理改变 病理生理变化 门脉高压 侧枝循环建立和扩大 腹水形成 内分泌改变 血液改变：脾亢、凝血异常、贫血 肝性脑病 术前评估的重点 一般情况的评估 肝脏功能的评估 神经系统功能的评估 心血管功能评估 肺功能评估 肾功能评估 凝血功能评估 一般情况评估 手术种类 肝脏手术 腹部胆道、胃、结肠手术 心胸外科手术 腹腔镜手术（肝血流 40%） 可能大量出血的手术 既往腹部手术史 急诊手术 创伤 患者的营养状况、感染、血糖和水电解质平衡情况 目前的用药和治疗情况 肝脏功能的评估 肝脏原发病的评估 了解评估患者肝脏原发疾病 了解患者既往手术与介入治疗史 是否有活动性出血，如食道静脉曲张破裂 是否有门静脉栓子形成 肝功能评估分级 The Child-Turcotte-Pugh(CTP) system Child Classification 1964 Child-Turcotte Classification 1970 Child-Pugh Classification MELD score 2002 Presence of obstructive jaundice A级：good 三个月死亡率 4% B级：intermediate 三个月死亡率 14% C级：poor 三个月死亡率 51% Child-Turcotte-Pugh(CTP) 评分系统 优点： 易于计算 床旁评估 时间考验 缺点： 以门脉分流程度为特征 腹水和肝性脑病评估带有主观性 MELD（model for Endstage Live Disease） 梅约医学中心提出 MELD = 3.8[loge serum bilirubin (mg/dL)] + 11.2[loge INR] + 9.6[loge serum creatinine (mg/dL)] + 6.4 MELD 评分 8 ，30和90天死亡率 MELD（model for Endstage Live Disease） 对系统的评估更客观 加入了肾功能的评估，对患者预后重要 许多研究表明阴性和阳性预示价值均高于CTP系统 梗阻性黄疸 并发症发生率高 感染、应激性溃疡、伤口裂开、DIC、肾功能衰竭 死亡率 8-28% 预示指标 术前血球压积 30% 术前胆红素 11 mg/dL 恶性肿瘤引起的梗阻 5%~60%死亡率 VS 0~3个指标 其他危险因素 氮质血症 低蛋白血症 胆管炎 神经系统功能的评估 中枢神经系统 80％的急性肝衰患者出现脑水肿和颅内压增高 慢性肝衰患者颅内压增高，但脑水肿不多见 研究证实慢性肝病引起的脑部病变和急性肝衰的脑水肿有一个共同的病理学基础，仅仅是变化的量和速度不同引起了不同的临床表现 肝性脑病 是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的临床综合征 发病机制不明，包括氨中毒学说、假性神经递质学说、血浆氨基酸失衡学说、GABA学说等，其中以氨中毒研究最多，最有依据 上述几种发病机制，本质就是体内神经毒性物质增加 肝性脑病的诊断依据 严重肝病（或）广泛门－体侧支循环 精神紊乱、昏睡或昏迷 肝性脑病的诱因：高蛋白饮食最常见 明显肝功能损害或血氨增高，扑翼（击）样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值 神经系统评估 是否合并脑水肿 是否存在肝性脑病 亚临床或隐性肝性脑病患者，没有任何临床表现，心理智能测验对于其诊断最有用 若存在神经系统病变，则围术期应监测颅内压，术中注意脑保护 心血管系统功能的评估 心血管系统 终末期肝病患者超过70％出现高排低阻状态，特征是CO↑和血管扩张 扩血管物质通过旁路未经正常的