userfilesfile药品经营企业换发药品经营许可证网络申报系统 - 药品.docVIP

受理编号： 换发《药品经营许可证申请》 审 批 表 申请企业（盖章）：____________________________________ 申请日期：___________________________________________ 联系人：_____________________________________________ 联系电话：___________________________________________ 传真电话：___________________________________________ 黑龙江省食品药品监督管理局 填表说明 受理编号由受理市地局填写。 本表由申请换发《药品经营许可证》的企业填写，一式两份。 非法人企业单位填写企业负责人。 所属经营单位情况填属于本企业的从事药品经营的分支机构 （批发、零售）。 申请换发《药品经营许可证》的企业必须同时提交下列材料： 1、《药品经营许可证》正、副本原件及复印件； 2、GSP认证证书复印件（凡是与母公司取得GSP认证证书的非法人企业与母公司一并申报）； 3、营业执照复印件； 4、GSP认证后企业许可证项目变更情况说明； 5、企业营业地址、仓库的位置图、平面图； 6、药品经营企业负责人履历表及职称复印件。 以上材料需要加盖企业公章。 本表所列各项内容填写不下时均可另加附页。 申请书以及其他申报资料装订成册，统一使用A4纸，并标明目录及页码。 企业名称 经营方式 注册地址 邮政编码 企业类型 □法人企业 □非法人企业 原许可证证号 经营性质 GSP证书编号 经营范围 仓库地址 法定代表人 技术职称 学历 从事药品经营管理年限 企业负责人 技术职称 学历 从事药品经营管理年限 质量负责人 技术职称 学历 从事药品经营管理年限 质量管理部门负责人 技术职称 学历 从事药品经营管理年限 办公及仓库情况（平方米） 存储总面积 常温库 阴凉库 冷库 养护验收室 饮片分装室 办公营业场所 人员情况 职工总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药 学 技 术 人 员 数 执业药师 主任药师 副主任药师 主管药师 从业药师 药师 药士 设施设备情况 验收养护仪器 存储设施设备 计算机（台） 千分之一天平 澄明度检测仪 标准比色液 水平测定仪 紫外银光灯 解饱镜 显微镜 □空调 台 □制冷设备 台 □温湿度计 台 □冷藏箱 台 □除湿计 台 □排气扇 台 □拆零货架 组 □挡鼠板 个 □中药标本室（柜） □其它 配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 其他 审查意见 县级 食品 药品 监督 管理 部门 审查 意见 市（地）食品药品监督管理部门审查意见 省级 食品 药品 监督 管理 部门 审核 意见 许 可 的 内 容 、 事 项 企业名称 注册地址 法定代表人 （企业负责人） 质量负责人 经 营 方 式 批发□ 零售（连锁）□ 零售□ 经营范围 中药材□ 中成药□ 中药饮片□ 化学原料药□ 化学制剂□ 抗生素原料药□ 抗生素制剂□ 生化药品□ 生物制品□ 麻醉药品□ 二类精神药品□ 仓库地址 许可证证号 许可证流水号 许可证有效期 自 年 月 日至 年 月 日 药品经营企业负责人履历表 姓 名 性 别 贴照片处 职 称 学 历 联系电话 许可证号 身份证号 企业名称 工 作 简 历 起止时间 工作单位、部门 职 务 （身份证复印件粘贴处） 单位盖章 年 月 日