盆腔外子宫内膜异位症.pptVIP

盆腔外子宫内膜异位症 中日友好医院妇产科 卞美璐 盆腔外的子宫内膜异位症是指盆腔以外身体其他部位的病变，包括：外科手术瘢痕、外阴、宫颈、腹膜、腹股沟、消化道系统、泌尿系统、肺和胸膜、肌肉骨骼系统、中枢和周围神经、皮肤、肢体末端等。一些回顾性的研究和个案报告表明，盆腔外子宫内膜异位症可生长于女性人体的绝大多数器官，只有心脏和脾未见报道。 . （一）病因 一般认为盆腔内的子宫内膜异位症的病因，同样适用于盆腔外子宫内膜异位症。 1.体腔上皮化生 该理论可以解释盆腔外子宫内膜异位症的所有病例，所有从体腔上皮进化来的成熟细胞可以退化和转化为米勒氏上皮和周围细胞基质之后形成内膜基质。这样，从胚胎发育时就存在盆腔外子宫内膜异位症发生的可能。 2.血行－淋巴播散 通过血循环、淋巴系统播散可以引起远处子宫内膜异位症，如：坐骨神经、腹股沟淋巴结、胸、膈、脑等。在做刮宫术时内膜细胞栓子可以通过血循环播散到肺。 3.机械性扩散 进行外科手术时机械性扩散可以引起会阴、阴道腹壁瘢痕的子宫内膜异位症。经血倒流解释不了多数盆腔外子宫内膜异位症，但也有报道认为在肠道残端（阑尾）有该病发生，因邻近输卵管，符合经血倒流的理论。 （二）分类 1989年Markham等提出盆腔外子宫内膜异位症分类（见表1），但这套分类法尚待进一步应用和改进。 表1 盆腔外子宫内膜异位症的分类与分期 分类： I类：消化道的子宫内膜异位症 U类：泌尿系的子宫内膜异位症 L类：肺和胸腔的子宫内膜异位症 O类：腹腔以外其他部位的子宫内膜异位症 分期： Ⅰ期：无器官受损 1.外在：器官表面（浆膜、胸膜） a: 病灶1cm b: 病灶=1-4cm c: 病灶4cm 2.内在：粘膜、肌肉、脏器实质 a: 病灶1cm b: 病灶=1-4cm c: 病灶4cm *注：器官受损在消化系和泌尿系应包括部分性和完全性梗阻，在肺包括血胸、咯血和气胸。 二、各部位的盆腔外子宫内膜异位症 （一）消化道子宫内膜异位症 消化道子宫内膜异位症是最常见的盆腔外子宫内膜异位症，占子宫内膜异位症总数的5-15%。自从John Sampson 1922年报告以来，已为大家所熟知。最常见的部位依次为：直肠、乙状结肠、直肠阴道膈、阑尾、回肠、空肠和盲肠、大网膜、肝、胰、胆囊等。 1.临床特点 ①多样性、非特异性 较典型的症状经常继发于病变引起的肠梗阻，但需要手术的完全梗阻还是少见的，小肠梗阻需手术的占10%，大肠梗阻需手术的占1%。 ②大多数病人并非表现为周期性症状，仅在发病早期为周期性的。 ③可以只有肠道症状或只有盆腔子宫内膜异位症症状，或两者同时出现。肠道症状多为腹部可触及包块；直肠和乙状结肠内膜异位症病人可出现腹泻、便秘、排便痛和血便；小肠内膜异位灶常位于回肠末端，约75%的病人常发生中腹部痉挛性疼痛；阑尾的内膜异位病人常无症状，也可因疼痛而行阑尾切除术。因内膜异位引起肠套叠、肠穿孔和阑尾穿孔极罕见。 ④直肠指诊时，触到的肿块为肠壁外肿块或粘膜外肿块，触痛明显，粘膜光滑完整，借此可以与直肠癌相鉴别。 2.诊断 除临床症状外其他手段如下。 （1）影像学辅助诊断：B超声波、钡灌肠、CT等影像学检查，可以提供病变形态，不能确定病变性质。钡灌肠可以证明外在病变对肠道的压迫，但在病变早期，放射检查无辅助诊断作用。B超声波显示直、结肠的病变敏感性很低。但影像学如能提示病变为粘膜外或肿块可随月经期而增大和在月经期后缩小则有助于诊断。 （2）内窥镜：结肠镜、直肠镜对排除恶性病变有效。镜检可见肠腔受压变形，腔内隆起性病变或环形狭窄。粘膜可正常，也可有充血、水肿及浅表溃疡，有时可见粘膜下层暗紫色出血斑。但早期的异位子宫内膜位于肠粘膜之外，多累及肠壁深层，而内镜活检取材很浅，故易漏诊。 3.治疗 因消化道子宫内膜异位症可引起肠壁纤维化，导致肠扭曲狭窄、梗阻；有时与肿瘤不易鉴别，因而，消化道子宫内膜异位症治疗应以手术治疗为主。 随着医学的发展，腹腔镜几乎能完成开腹手术的所有操作。当妇女出现以下指征：① 不能解释的肠道症状；② 盆腔子宫内膜异位症病人出现肠道症状；③ 病人出现周期性便血，不完全性肠梗阻；④ 肠道肿块位于粘膜外或月经期前后肿块大小有所改变，均应行探查术。 但在直肠阴道膈病损时，是否行肠切除手术应慎重考虑。有研究指出，阴道直肠膈子宫内膜异位症仅用腹腔镜不能解决问题，应在术前行乙状结肠镜检查，明确肠道受累情况，并由妇科医师和肠道外科医师合作手术。经腹腔烧灼和切除病灶结节的同时，应行阴道后穹隆切除，以缓解症状并减少复发率。 对于同时存在的盆腔子宫内膜异位症的治疗，要根据病人年龄、病变程度、对生育的要求等决定治疗，而不主张切除肠管的病人必须同时切除双侧附件。 药物治疗包括：丹那唑、孕激素、促性腺激素释