抗菌药物的预防使用.pptVIP

抗菌药物预防应用 杨 帆 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 预防用药是抗菌药物滥用的重灾区 一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21～57％； 国内门诊约75％普通感冒患者中应用抗菌药； 2001年全国178家医院统计，57％(个别高达97％)住院病人中应用抗菌药，联合用抗菌药者占41％； 外科患者手术前预防用抗菌药者达95％ 外科预防用药 基本概念； 目的与适应证； 给药时机与疗程； 药物选择； 常见手术预防用药方案； 常见错误行为与观点； 手术部位感染 手术部位感染（surgical site infection, SSI) 包括手术切口、手术入径以及手术脏器的感染； 切口浅层（皮肤及皮下组织）； 切口深层（深部筋膜及肌层）； 手术器官； 器官腔隙； 病原菌来源： 患者皮肤、入路、器官的内源性细菌（葡萄球菌属，口腔链球菌、厌氧菌、G-b）最为多见，是预防用药的主要目标细菌； 空气、手术器械敷料等； 患者、医护人员鼻部带菌； 手术部位感染的预防 术前： 尽量缩短术前住院时间； 正确的备皮； 无菌操作、洗手； 正确的抗菌药物预防应用； 患者、医护人员带菌者（金葡菌）的去定植； 纠正低蛋白血症、低氧血症； 手术部位感染的预防 手术中： 患者保温； 纠正高血糖； 熟练的手术技巧（减少创伤、缩短手术时间）； 正确放置引流； 严格控制手术室人员； 处理污染物品； 局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不提倡； 手术后措施： 敷料的及时更换； 术后严格无菌操作； 手术区域备皮与手术部位感染 毛发稀疏部位无须剃毛； 毛发稠密区必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛； 备皮方法 剃毛备皮 5.6% 脱毛或不去毛0.6% 备皮时间 术前24小时前 20% 术前24小时内7.1% 术前即刻 3.1% 外科预防用药 基本概念； 目的与适应证； 给药时机与疗程； 药物选择； 常见手术预防用药方案； 常见错误行为与观点； 预防用药目的：收益大于代价 收益 减少术后手术部位感染； 降低感染病死率； 减少因感染导致的住院时间延长； 减低医疗开支； 外科预防用药不能替代无菌操作； 不预防其他部位感染！！！ 预防用药的适应证：污染手术 由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出，或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 手术前已存在细菌性感染的手术，腹腔脏穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。 预防用药的适应证：清洁－污染手术 包括上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术，经直肠前列腺术、开放性骨折或创伤手术。 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用药。 预防用药的适应证：清洁手术具有以下情况 手术范围大，时间长，污染机会增加 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如头颅、心脏、眼内手术等 异物植入手术－如人工心办植入，人工关节置换、永久性心脏起搏器放置等 高危人群手术－高龄或免疫缺陷等患者 提纲 基本概念； 目的与适应证； 给药时机与疗程； 药物选择； 常见手术预防用药方案； 常见错误行为与观点； 手术前预防用药时间 70年代，Stone等，胃、胆道、结肠手术围手术期应用头孢唑啉的术后感染率； 外科预防用药时间 目标： 使血清、局部组织中抗菌药物浓度超过可能污染病原菌的MIC (最低抑菌浓度)； 开始时间： 一般药物术前1h，万古霉素、氨基糖苷类、FQ等2h； 术前过早用药，感染率反上升； 术中给药： 手术时间2 h，手术前一次即可* 手术时间3 h * ，或超过药物2个半衰期，需再加1剂 持续时间： 24h～48h，目前意见趋向24h; 疗程48h，耐药菌上升； 外科预防用药 基本概念； 目的与适应证； 给药时机与疗程； 药物选择； 常见手术预防用药方案； 常见错误行为与观点； 预防用药的选择原则 覆盖目标病原菌； 目标部位浓度高； 安全：不良反应少； 价格低廉； 循证医学证据； 预防用药的选择 通常应选用对葡萄球菌有效者； 药物在血液、细胞外液浓度对预防手术部位感染至关重要； β-内酰胺类在细胞外液有效浓度高； 常用头孢唑啉、头孢呋辛； 头霉素类、克林霉素、FQ、甲硝唑； 万古霉素宜谨慎； 不要想当然更换药物； 同类药物可以替换吗？ 头孢噻吩替换头孢唑林？ 对葡萄球菌抗菌活性更强； 但半衰期更短； 肾毒性等不良反应更大； 价格贵多倍(48元/0.5g vs 1.8元/0.5g) ； 头孢孟多替换头孢呋辛？ 对G+抗菌活性更强，但对G-活性和β内酰胺酶稳定性更弱