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附表1 编号： 贫困学生建档申请登记表 姓名： 学号： 班级： 建档日期： 年 月 建档结果： 调档日期： 年 月 调档结果： 调档日期： 年 月 调档结果： 一、申请人基本信息表 姓 名 性别 学号 班 级 身份证号码 宿舍 宿舍电话 家庭所在地 省 县（市） 乡镇（办事处） 村（街道） 家庭联系电话及邮编 父亲单位联系电话 所在基层组织联系电话 母亲单位联系电话 家庭成员（指除学生本人之外共同生活的直系血亲及兄弟姐妹） 姓 名 性别 与本人 关 系 年龄 工作单位（就读学校） 户口 类型 从业 状态 注：1.户口类型分：A （农业户口） B（非农业户口）； 2.从业状态一栏仅填写工作、务农、下岗、打工、退休、上学（大学、中专、高中、初中、小学）等。 申请建档具体理由（请直接在对应情况前的□画“√”，并在相应横线上简要说明）： □孤儿 □烈士子女（含因公牺牲军人子女） □无收入（指父母均丧失劳动能力） □重病户（指父母有重大疾病） □属于享受最低生活保障的城镇家庭 □双下岗(指父母均下岗) □经济困难的单亲家庭 □纯农户（指农村除农业外没有其他收来源的家庭） □低收入（指其家庭收不足以支付求学基本费用的情况） 其它导致家庭经济困难的情况： 申请人： 年 月 日 家庭经济情况 证明 材料 清单 材料一 材料名称 出具材料机关及联系电话 材料二 材料名称 出具材料机关及联系电话 材料三 材料名称 出具材料机关及联系电话 材料四 材料名称 出具材料机关及联系电话 本人承诺以上陈述的情况及本人提供的全部证明材料均属实，并承担由于不实材料所造成的一切后果。 本人也将正视困难，勤俭求学，诚实守信，努力做到自尊、自信、自强、拼搏、乐观、向上，以优异的成绩回报父母的养育和国家、学校的培养。 承诺人： 年 月 日 二、建档情况记录表 建档 标准 及班 级民 主评 议情况 班级民主评议情况：参与民主评议的总人数为 人 ；其中同意建立A档的 票；同意建立B档的 票；同意建立C档的 票；不同意建档的 票；反映存在不予建档情况的 。 同学反映存在不予建档的具体情况为： ,经调查同学反映情况 □属实 □不属实 。 班级评议结果：建议该生为□A档 □B档 □C档 班主任签字： 年 月 日 系 意见 经班级民主评议，建议该生为□A档 □B档 □C档家庭经济困难学生。 （签 章） 年 月 日 院 意见 （签 章）