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神经刺激器定位技术的应用 麻醉科 白念岳 传统的外周神经阻滞 患者配合-------小儿、精神病患者、不合作 寻找异感-------患者疼痛不适、不确定 神经损伤-------穿刺引起 神经刺激器的优点 阻滞成功的指标客观、明确 适用于无法准确说明异感的患者 适当镇静，减少不适 提高阻滞成功率 减少神经损伤 神经刺激器的缺点 在穿刺针针尖距离目标神经还有一定距离时，有可能刺激神经引起肌肉运动 如刺激电流太大，在实施臂丛或腰丛阻滞时，穿刺针针尖在神经鞘外就可产生神经刺激作用。如果在此部位注射局部麻醉药，将造成神经阻滞失败 临床应用 由于采用神经刺激器时不需要诱发出异感即可达到定位周围神经位置的目的，因此可在以下患者进行神经阻滞操作： 深度镇静处理的患者或无意识的患者 不能与其沟通和合作能力差的患者 因解剖结构变异而导致神经定位困难的患者 神经刺激器定位的原理 主要用于周围神经阻滞定位，电刺激肢体的感觉运动混合神经，引发肢体相应肌群的运动反应。 神经刺激器通过将小电流脉冲经外周阻滞针传导，进而确定针尖附近的神经位置 各种神经刺激器 神经刺激器的主要参数 电流范围： 0～1mA 0～5mA 脉冲时程： 0.1ms（混合神经） 0.3ms 1ms（感觉神经） 频率： 1～2Hz 神经刺激器应具有的性能 神经刺激器输出的电流量应恒定。由于各类组织和穿刺针的阻抗可在1～20Ω范围内变动，所以电流量的变化能够干扰将穿刺针前端准确定位在目标神经附近 输出电流量的数值应清晰可见，最好是采用数字形式表示，以便于确定诱发有效神经刺激的最小电流量 神经刺激器的输出刻度盘应大而便于调节，刻度标示应与输出电流量呈线性关系 神经刺激器应具有的性能 应标明导联的极性，并应将负极端连接到穿刺针上 刺激脉冲的波宽应小（理想值为50～100μs），以利于准确判断穿刺针与周围神经之间的距离 应具有电池指示标记，以免电池输出的电量不足而出现对神经刺激的反应减弱 连接导线和连线夹应具有高质量和低阻力的特点，以免神经刺激器显示的电流读数不准确 神经定位 在应用神经刺激器技术实施神经阻滞时，大多数情况下适合应用斜面绝缘型穿刺针，首先将负极与穿刺针相连接，正极与患者相连接，并作为地线。虽然正极可连接到患者体表的任何部位，但最好不要让刺激电流通过心脏。 神经定位 神经刺激器定位步骤 监测，开放静脉通路，吸氧 适当镇静 连接神经刺激器 设置参数（1.0mA, 0.1ms，1～2Hz） 解剖定位，穿刺，寻找肌肉颤搐，减少刺激电流0.2～0.3mA,颤搐无消失 回抽注药 恢复1.0mA初始电流，无刺激反应出现 臂丛神经阻滞（前路肌间沟法） 患者仰卧，头偏向对侧 胸锁乳突肌后缘，甲状切迹水平，进针指向腋前线，与臂丛走向相切 肱二头肌和/或肱肌颤动 Horner症、膈神经麻痹、喉返神经麻痹、血管损伤 臂丛神经阻滞（垂直锁骨下法） 患者仰卧，手放于身旁 锁骨中点进针，垂直于床面进针2-4cm 阳性刺激来自后束，桡神经或正中神经 Horner症、气胸、血管损伤 臂丛神经阻滞（腋路法） 患者仰卧，上肢外展 腋动脉和喙肱肌间，平行腋动脉约30度进针，指向腋窝最高点 阳性刺激来自正中神经，屈指肌 腋动脉损伤 腰丛神经阻滞 患者侧卧，L4棘突尾端3cm旁开4cm，进针深度6-10cm，跨过横突 股神经阳性刺激反应 椎旁静脉损伤、硬膜外麻醉、脊麻 股神经阻滞 患者仰卧，小腿轻度外展 腹股沟韧带下方股动脉外侧，平行动脉朝头端30-45度 股神经阳性刺激反应:股直肌，髌骨舞蹈症 损伤血管 闭孔神经阻滞 患者仰卧，下肢外展外旋 耻骨结节下方5-10cm，内收肌起点处肌腱外侧，方向指向髂前上棘，进针4-6cm 内收肌颤动 闭孔动静脉损伤 坐骨神经阻滞 侧卧位，屈髋屈膝 股骨大转子与髂后上棘中点垂直线尾端4-5cm，进针深度5-8cm 胫腓神经反应 bny * bny 显示屏幕 电池显示按钮 刺激指示灯 调节/刺激按钮 刺激强度调节 穿刺针前端距离目标神经1cm 穿刺针前端到达目标神经部位 穿刺针前端超过目标神经 0.5cm 穿刺针前端超过目标神经1cm