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STEMI患者β受体阻滞剂的应用 卢燕飞 亚洲心脏病医院 2014.1.13 病史介绍 患者，女性，65岁。 主诉：劳力性胸闷2年，加重15小时。 现病史：患者于2年前于快步行走时突发胸闷不适，休息数分钟缓解。入院当日晨6时无诱因再发胸闷，持续不缓解，伴全身发冷、出汗、恶心、呕吐。急诊以“急性前壁心肌梗死”收入CCU。 既往史：高血压病史2年。否认糖尿病、吸烟史。 体格检查 T37℃ P92次/分 R20次/分 BP112/72mmHg， 神清，急性面容，双下肺可闻及散在细湿性啰音，心界向左扩大，心律齐，未及杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。神经系统检查未发现异常体征。 实验室检查 血常规：WBC 14×109/L，HGB 112 g/L 心肌标志物：MYO 787.2ng/ml CK-Mb 268.8ng/ml cTnI: 11.575 ng/ml 最高cTnI 51.632ng/ml （第3天） 血脂：TG 0.8 mmol/L、TC 6.21 mmol/L、LDL-C 4.30 mmol/L、HDL-C 1.15 mmol/L 血糖：糖化血红蛋白 NGSP 5.70% 肾功能：Cr 41 umol/L，BUN 5.50 mmol/L, UA 232 umol/L 超敏C反应蛋白：CRP 164.46mg/L B型钠尿肽：BNP 1899.2 pg/ml ECG 心率 91 次/分 超声心动图 LV 7.0CM EF 38% 室间隔、左室前壁及心尖段室壁运动幅度减低，心尖圆钝、室壁变薄，局部瘤样膨出（ 4.5×2.3CM） 可见矛盾运动 。 诊 断 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 陈旧性下壁心肌梗死 急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死 心功能II级 （KILLIP分级） 2、高血压病1级 极高危组 CAG CAG PCI术后 择期PCI 2月后行择期PCI，开通右冠。 用 药 情 况 住院时间 第1天 第2-3天 第4-6天 第7-9天 第10-12天 第13-15天 第16天/PCI 第17-20天 阿司匹林/氯吡格雷 ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ 低分子肝素 ▲ ▲ ▲ 　 　 　 　 　 瑞舒伐他汀 ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ 贝拉普利 ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ 硝酸甘油 ▲ ▲ 　 　 　 　 　 　 呋噻米/螺内酯 ▲ ▲ ▲ 　 ▲ 　 ▲ 　 ▲ 　 ▲ 　 ▲ 　 美托洛尔 ▲ ▲ 　 　 　 　 　 　 美托洛尔缓释片 　 　 ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ AMI后心率的变化和BB的应用 47.5mg 71.25mg 95mg 142.5mg 动态心电图(心梗2周后) 患 者 随 访 1月后心内科专科门诊复诊。 患者病情稳定，未诉胸闷、胸痛、喘气不适， 体力稍差。 HR 62 bpm左右，BP 104/60mmHg。 肝肾功能正常范围。 病 例 讨 论 一. STEMI患者为什么要使用 β受体阻滞剂？ 二. STEMI患者如何正确使用 β受体阻滞剂？ 交感神经过度激活引发冠脉事件 交感神经兴奋 冠脉事件 血压 左室搏出做功 冠脉血管张力 血流速度 血小板凝聚力 纤溶活性 斑块破裂 动脉血栓形成 高凝状态 AMI患者交感神经过度激活致快速性心律失常的重要原因 表现： 快速性心律失常：室性和室上性 猝死 交感神经过度激活 心脏电活动不稳定 室颤阈值 β受体阻滞剂在STEMI急性期的作用 抑制心肌收缩力、心率和房室传导，降低动脉血压。 降低心脏指数和作功，减少心肌氧耗，改善氧的供 需平衡。 早期应用可缩小梗死面积，挽救缺血心肌。 预防室颤和猝死，降低早期死亡率。 MIAMI研究：美托洛尔显著减少急性期（15天）高危组的死亡率 死亡率（%） 危险因素个数 3 4 ≥5 12 8 6 4 2 0 P=0.033 ≥3 安慰剂 美托洛尔 高危因素 European Heart Journal 1985;6:199-226 10 死亡 再梗死 室颤 和心跳骤停 26个小随机试验、MIAMI、ISIS-1、COMMIT低风险亚组的荟萃分析 P=0.0