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（三）填表样式 建设工程消防验收申报表 工程名称 ××× 建设单位 ×××有限公司 （印章） 填表日期 201×年×月××日 中华人民共和国公安部制 建设单位 ×××有限公司 法定代表人/主要负责人 ××× 联系电话 ×××××× 工程名称 ×××联系人 ××× 联系电话 ×××××× 工程地址 ××市××路××号 使用性质 商场 类 别 新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途） 《建设工程消防设计审核意见书》文号 ×公消审字〔××××〕第××××号 审核日期 201×年××月×× 单位类别 单位名称 资质等级 法定代表人/主要负责人 联系人 联系电话 设计单位 ××××建筑设计研究有限责任公司 综合甲级 ××× ××× ×××××× 施工单位 ××××建筑工程有限公司 总承包一级 ××× ××× ×××××× 监理单位 单体建筑名称 结构类型 耐火等级 层 数 建筑高度 （m） 占地面积 （m2） 建筑面积（m2） 地上 地下 地上 地下 ×××钢筋混凝土 一级 ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× 储罐 设置位置 总容量（m3） 设置型式 浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐 球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他 储存形式 □地上 □半地下 □地下 储存物质名称 堆场 储 量 储存物质名称 □建筑保温 材料类别 □A □B1 □B2 保温层数 使用性质 原有用途 □装修工程 装修部位 □顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他 装修面积（m2） 装修层数 使用性质 原有用途 竣 工 验 收 情 况 验收内容 验收情况 验收内容 验收情况 建筑类别 自验合格 室内消火栓系统 自验合格 总平面布局 自验合格 自动喷水灭火系统 自验合格 平面布置 自验合格 □其他灭火设施 消防水源 自验合格 防烟排烟系统 自验合格 消防电源 自验合格 安全疏散 自验合格 装修防火 自验合格 防烟分区 自验合格 □建筑保温 消防电梯 自验合格 防火分区 自验合格 □防爆 室外消火栓系统 自验合格 灭火器 自验合格 火灾自动报警系统 自验合格 □其他： 设计单位确认： （设计单位印章） 201年月日 施工单位确认： （施工单位印章） 201年月日 监理单位确认： （监理单位印章） 201年月日 建设单位确认： （建设单位印章） 201年月日 同时提交的材料： 1．工程竣工验收报告； 2．有关消防设施的工程竣工图纸，数量： 壹 份（大写）； 3．消防产品质量合格证明文件； 4．具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量： 壹拾贰 份（大写）； 5．消防设施检测合格证明文件； 6．施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件； 7．建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件； □ 8．法律、行政法规规定的其他材料： 其他需要说明的情况： ××市××××路××号××路距最近建筑物防火间距××米；南临××路距最近建筑物防火间距××米；西邻××大厦，最小防火间距为××米；北邻××××有限公司办公楼，最小防火间距××米；四周的防火间距符合要求。设置有环形消防车道，净宽××米，车道转弯半径××米，满足消防车通行要求。 本工程地上20层，地下2层，建筑高度70.7米，总建筑面积×××m2。属一类高层建筑。地下2层×××m2为车库、设备用房、水泵房等；地下1层×××m2为超市、变配电室等；地上1-5层×××m2为商场；6-10层×××m2为办公室、会议室等；11-20层×××m2为公寓。消防控制室设在地上1层。 说 明 1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。 2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪