咯血的诊断与处理(最全面).pptVIP

咯血的诊断与处理 Hemoptysis 喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出 可以是痰中带血丝，也可以是较大量咯血 大量咯血：24小时咯血超过100－600ml 少 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者。 中等量咯血：指24h咯血量在100－600ml。 大 咯 血：指24h咯血量超过600ml，或一次咯血量超过100ml，或每天咯血量100ml以上持续3－7天者。(约占整个咯血病人的5％，但死亡率高达7－32％) 在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关： 无论是大咯血还是非大咯血 病人可能感到非常恐惧 医生可能感到担心： －是否是严重肺部疾病或全身性疾病？ 咯血的来源 鼻腔 喉腔 消化道 胸部 在确认咯血之前需排除 上呼吸道出血 呕血 咯血与呕血的鉴别 血管起源 肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统 支气管动脉 对于咯血而言，通常比肺循环更为重要 一侧肺组织由1－2支支气管动脉供血 通常起源于主动脉（较少起源于肋间动脉） 为气道、淋巴系统、脏层胸膜、部分纵隔器官提供富含养料的血供 在某些情况下，支气管循环畸形扭曲，可能成为大咯血的原因 支气管循环的血流量通常占整个心输出量的1％。 在某些病理（如TB、支扩等）情况下，其血流量可升至4％；在原发性肺癌可增至7％。 临床的咯血90％以上来自支气管循环。 肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等 咯血常见病因 气管、支气管疾患 急/慢性支气管炎、支扩、肿瘤、异物、创伤、血管畸形 肺实质疾患 感染（TB、肺炎、脓肿、肺吸虫）、免疫性疾病 肺血管疾患 肺栓塞、左房高压（二尖瓣疾病） 其他 凝血功能异常、子宫内膜异位 各种原因在咯血中所占的比重 国外456例患者的病因分布： （1）结核：44％（201） （2）支气管、肺部炎症：43％（197） （3）肺癌：7％（32） （4）其他：5％（26） (Michael L, et al. Crit Care Med 1985;13 -443) : 438 国内917例患者的病因分布： （1）支气管、肺部炎症：44.1% （2）肺癌：34.6% （3）肺结核：8.2% （4）支扩：4.4% 国内另一组5488例患者病因分布 (1) 恶性肿瘤：44.6% (2) 支气管、肺部炎症：35.3% (3) 肺结核：5.8% (4) 支扩：4.3% 在大咯血病人中： 1. 支扩：30％ 2. 肺癌：20％ 3. 肺结核：15－20％ 诊断与评估 出血量 最初24小时内咯血超过30－50ml的病人死亡的风险明显增加，应该予以收入院进一步评估 临床表现特点 联 想 青少年咯血－？ 40岁以上的持续痰中带血－？ 幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血－？ 有生吃螃蟹或喇咕史者－？ 与月经周期有关的咯血－？ 咯血的伴随症状 发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等。 胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺结核 呛咳：肺癌、支原体肺炎 脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞等 皮肤粘膜出血 咯血量 痰 中 带 血－肺癌、肺结核、慢支、肺炎、 支气管结核、结石 少 量 咯 血－肺结核、肺脓肿。 中等量咯血－肺结核、支扩、二尖瓣狭窄 大 咯 血－支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤 颜色和性状 鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等 铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血 砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎 暗红色：二狭肺淤血 浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿 粘稠暗红色：肺梗塞 血管造影栓塞术缺点 急性并发症 不慎栓塞肾动脉 伤口问题 远期并发症 10－20％患者6－12月内再出血 不全栓塞、再通、侧支循环 评估 基本评估 病史 体格检查 必要的胸片 重要的病史特点 年龄 吸烟史 咯血病程 是否伴随急支炎或慢支急发的情况 寻找上气道或消化道出血的证据 小量咯血且胸片正常或无局灶病变的患者中约有3-6%为肺癌 高危因素 年龄大于40岁 年吸烟量大于40包 男性 咯血时间大于1周 其他的检查 根据特殊临床情况选择 红细胞比积 尿常规 肾功能 凝血功能 痰液的病原学和细胞学检查 进一步检查 患者有以上肿瘤的高危因素 咯血症状不似支气管炎 CT或支气管镜检查 小量－中量咯血 胸部X片 胸部CT 支气管镜 痰液查结核和细胞学检查 尿常规和肾功能（肺肾综合症） 凝血功能 自身免疫抗体 尽管通过全面深入检查，仍有约30－40％的咯血病因不明 不明原因咯血患者，经过6月的密切观察和评估