ARDS与机械通气治疗(陈自励).ppt

新生儿ARDS的呼吸机治疗陈 自 励;ALI和ARDS的定义;分类及病因;ARDS的病死率;发病机制;病理生理;治疗策略;1. 治疗原发疾病;2. 机械通气 （1）张开肺概念(Open Lung Concept) ARDS的共同病理特点是肺泡膨胀不全 气体交换面积减少，肺泡表面张力增加 肺顺应性下降，通气和换气功能障碍 因此，只有首先使肺张开并适当维持张开 才能使机械通气发挥最好的效果 以较低的压力或容量改善通气和换气 否则肺周期性地开、合会加重肺损伤 ;★应用张开肺策略通气（PPVOLC） 新生猪ARDS实验证明先以较高的压力 PIP 35cmH2O和PEEP 8cmH2O张开肺后 能以较低的压力或容量达到期望的效果 在以下3个方面优于常规正压通气加PS 而未见副作用 气体交换（PaO2） 动态肺顺应性（Cdyn） 通气效能指数（VEI） BMC Pulm Med 2008;8:10 ;PPCOLC与PPC＋PS改善气体交换比较;PPCOLC与PPC＋PS改善肺顺应性比较; PPCOLC与PPC＋PS改善VEI比较;★如何施行张开肺策略 ● 常频通气 先以较高的PIP(VT)、PEEP、MAP使肺张开 然后再逐渐降低PIP 使肺张开的PIP、PEEP、MAP具体数值 因人因病而异 如参数的具体数值恰当 不仅可使PaO2↑、PaCO2↓、pH↑ 还可张开能够张开的肺泡 便于继续使用较低的压力或容量进行通气;如何选择适当的张开肺的PIP、PEEP？ 有以下几种方法： ① 利用张开肺工具（ Open Lung ToolTM ）;② 根据压力容量环进行选择 以达到最大容量时的压力作为PIP 以比容量开始下降时的压力高2cmH2O作为PEEP;③ 根据血气判断 试调PIP和PEEP使充氧改善 氧合明显改善表明肺已张开： PaO2 ↑, PCO2↓,TCSO2↑,pH↑，FiO2↓ 肺泡-动脉氧分压差AaDO2↓ 正常值＜25mmHg 氧合指数 OI ↑ 正常值＞400;④ 根据X线胸片判断 如两肺野浑浊度未见改善 表明肺尚未扩张 需增加PIP、PEEP、MAP 如两肺野透明度改善 提示肺已张开，压力适度 如两肺野透明度过高 提示通气过度，应适当降低压力 ; ﹡吸气峰压（PIP） PCV方式专用，间接调节实际VT 作用：PIP↑： MAP↑、PaO2↑ VT↑、VE↑、PCO2↓、pH↑ 随PIP增高：疗效↑、气压伤可能性↑ 一般不＞30cmH2O为宜，避免出现“鸟咀” J Emerg Trauma Shock 2010; 3(1):43-51 N Engl J Med 2004;351: JAMA 2008;299(6):693-695 VCV时，PRVC（PRVG）有助克服此缺点;鸟嘴现象示意图; ﹡呼气末正压（PEEP） 作用：防止肺泡萎陷，逆转肺水肿 MAP↑，PO2↑ 副作用：VT↓，VE↓，PCO2↑，pH↓ 高（8～10 cmH2O）：较少用 中（5～ 7 cmH2O）：常用 低（2～ 4 cmH2O）：用于撤机过程 过高、过低均可致肺顺应性↓，VT↓ 推荐的PEEP数值为6cmH2O; PEEP数值与肺顺应性的关系;提高PEEP对重样的效果依基础水平而异;﹡吸气时间（TI） TI 长短与张开肺的作用及MAP有关 PCV时：PIP决定波的高度 TI 决定峰压（平台压）持续的时间 随着TI延长，尖波→正弦形→方形→矩形 方形、长方形波显然有利于张开肺 并可提高MAP,使PaO2↑,逆转肺水肿 但高PIP结合长TI 可致肺过度膨胀、气漏; TI 长短与波形的关系;VCV时： TI 是决定VT 的因素之一 设定VT 情况下， TI 主要影响波形。 延长TI ：波形变低，PIP↓，MAP↓ 有两个旋钮可以帮