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附件 全国杰出农村实用人才项目申报表 推荐单位：填报日期： 申请人 姓名 性别 民族 相片 出生时间 政治面貌 学历 籍贯 身份证号 通讯地址 邮政编码 手机 传真 电子邮箱 家庭背景 （填写要求：1.父母、兄弟姐妹、子女等家庭成员情况；2.择业或创业方向是否受到过家庭成员的影响；3.创业过程是否受到家庭成员的资助或帮助？子承父业？兄弟合伙？） 社会关系 （填写要求：1.主要社会关系情况，特别是对自己创业或成才有帮助的亲戚、朋友、老师等；2.具体讲述得到了主要社会关系成员哪方面的帮助？） 性格特点 （填写要求：1.具有哪些对创业或成才起到极大帮助的品质？如敏而好学、百折不挠、乐于助人等；2.具有哪些参与社会活动的突出能力？如善于协调、组织能力强、善于理财、亲和力强等；3.举例讲述这些品质或突出能力是如何在创业或成才过程中发挥作用的。） 教育经历 （填写要求：1.何时何地就读于何所学校、所学专业及取得相应学历学位；2.从小学开始填；3.教育经历或所学专业对个人成才是否有显著影响？有怎样的影响？） 工作经历 （填写要求：1.何时何地在何单位从事过何种工作；2.前期的工作经历对个人成才是否有显著影响？有怎样的影响？是否因前期工作积累了经验或启发了创业思路？） 培训经历 （填写要求：1.何时何地参加过由何部门或组织开展的何种培训；2.通过培训取得了哪些技能或资格证书；3.培训经历对个人成才或创业有明显帮助或影响？有怎样的帮助？） 创业经历 （填写要求：1.有过哪些创业的经历？成功或不成功的一并讲述；2.这些创业经历对成才是否有显著影响？有什么样的帮助或影响？3.请详细讲述目前从事的主要事业的创业历程。） 利用政策 （填写要求：1.在创业过程中利用了哪些国家或地方出台的相关政策；2.通过什么渠道了解到这些政策？3.这些政策在创业过程中具体发挥了哪些作用？） 开发本地特色资源 （填写要求：1.在创业过程中利用或开发了哪些当地的特色资源？如特色产业、自然气候、旅游资源等；2.在利用和开发的过程中得到了地方哪些方面的支持？） 引进外部资源 （填写要求：1.创业过程中引进了哪些外部资源？如科研院所成果在当地转化、邀请知名专家来当地指导、引进国内外先进种养品种等；2.在引进的过程中是否遇到困难？是怎么解决的？） 社会 影响力 （填写要求：1.被哪些媒体进行过宣传报道？2.为当地提供了多少就业机会？增加了多少税收？为当地农民创造了哪些福利？3.参与过哪些公益事业？帮助过哪些困难群众？如何帮助的？4.周围群众对申请人的评价。） 成果 与获奖 （填写要求：1.取得了哪些成果或专利？得到了怎样的推广和应用？2.何时受到了何部门或组织的何种表彰。） 其他因素 （填写要求：以上因素以外的其他特殊的个人成才因素，请详细说明。） 申请人所在村组（街道办事处）意见 负责人签名： （公章） 年月日 申请人所在县级农业行政主管单位意见 负责人签名： （公章） 年月日 省级农学会意见 省级农业行政主管部门意见 负责人签名： （公章） 年月日 负责人签名： （公章） 年月日 备注