急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识解读.pptVIP

4．溶栓时间窗 PTE溶栓治疗的目的不完全是保护肺组织。更主要是尽早溶解血栓疏通血管，改善肺血流动力学，降低早期死亡的风险，并可减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。 因此在ATE起病48 h内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在6～14 d内行溶栓治疗仍有一定作用 5．溶栓治疗过程中注意事项： (1)溶栓前应常规检查血常规、血型、APTT、肝肾功能、动脉血气、超声心动图、x线胸片及心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓疗效 (2)备血，向家属交待病情，签署知情同意书 (3)使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt—PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用 (4)溶栓使用rt—PA时，可在第1小时内泵入50 rag观察有无不良反应，如 无则序贯在第2小时内泵入另外50 mg。应在溶栓开始后每30分钟做1次心电图，复杳动脉血气，严密观察患者的生命体征。 (5)溶栓治疗结束后，应每2—4小时测定APlT，当水平低于基线值的2倍(或80 s)时，开始规范的肝素治疗。常规使用肝素或低分子量肝素治疗。普通肝素多主张静脉滴注，有起效快、停药后作用消失也快的优点，这对拟行溶栓或手术治疗的患者十分重要。 (6)溶栓结束后24 h除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或CT肺动脉造影等复查，以观察溶栓的疗效。 (7)使用普通肝索或低分子量肝素后，可给予几服抗凝药，最常用的是华法林。 6．溶栓疗效观察指标： (1)症状减轻，特别是呼吸困难好转 (2)呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。 (3)动脉血气分析爪PaO：上升，PaCO：回升，pH下降，合并代谢性酸中毒者pH上升。 (4)心电图提示急性右心窒扩张表现好转，胸前导联T波 倒置加深，也可直立或不变。 (5)胸部x线平片显爪的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血流分布小均改善 (6)超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等 7．疗效评价标准 (1)治愈：指呼吸困难等症状消失，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。 (2)显效：指呼吸困难等症状明显减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少7—9个或缺损肺而积缩小75％。 (3)好转：指呼吸困难等症状较前减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少1～6个或缺损肺面积缩小50％。 (4)无效：指呼吸困难等症状无明显变化，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化 (5)恶化：呼吸困难等症状加晕，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加 (6)死亡。 (三)特殊情况治疗 1．大块PTE(目前也称为高危PTE患者)溶栓治疗策略：对于大块PrIE，医院必须制定书面治疗方案和治疗措施， (1)一日怀疑PTE，应静脉推注大剂量的普通肝素，因为目前缺乏低分子量肝素治疗此类高危患者资料； (2)开始静脉输注肝素以便达到目标APlTr值至少80 s； (3)控制液体入量避免过多液体摄人加重有心衰竭； (4)使用小剂茸血管活性药物和正性肌力药物； (5)迅速评价患者有无溶栓适麻证及禁忌证，如考虑溶栓疗效大于可能发生的出血风险，建议立即进行溶栓治疗； (6)如果溶栓风险太大，有禁忌证可考虑安置下腔静脉滤器、导管取栓术或外科取栓(尽 管没有更多循证陕学证据来支持这种治疗方法)； (7)不要联合使用溶栓及下腔静脉滤器，因为滤器的尖头会刺伤下腔静脉，同时溶栓可能导致下腔静脉管壁出血而使后果难以处理； (8)成立由心内科、呼吸科、急诊科、放射科及胸外科等多专业临床医师组成的专业团队，具备快速病史采集、体格检查、实验室枪查，迅速制定诊疗策略的能力，这对于成功治疗f‘分关键。如接诊医院无诊治条件，建议尽快转运患者到专科诊治中心。 2．妊娠PTE的溶栓治疗：因溶栓药物不能通过胎盘，因此推荐可以在妊娠期妇女应用。 然而溶栓治疗后孕妇总的出血发生率在8％左右，通常是阴道出血。与单用肝素治疗大块PTE的病死率相比，这种出血风险可以接受。注意分娩时不能使用溶栓治疗，除非在栓塞极为严重且外科取栓手术无法马上进行的情况下可谨慎溶栓。孕妇下腔静脉滤器植入的适应证与其他PTE患者相同。 3．右心血栓 4．经静脉导管碎栓+溶栓： 九、小结 APTE 目前已得到临床医师的高度重视，甲期诊断率不断提高，越来越多患者得到及时治疗，早期病死率有明显下降趋势； 但仍有相当多临床医师尤其是基层医院医师对APTE的诊断意识较薄弱，规范化诊治流程不熟悉，更缺乏急性大块PTE溶栓抢救经验