常见传染病诊疗常规.docVIP

第一部分、病毒感染性疾病 一、 病毒性肝炎 病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。按病原学分类，目前已确定的有甲型肝炎（hepatitis A）、乙型肝炎（hepatitis B）、丙型肝炎（hepatitis C）、丁型肝炎（hepatitis D）、戊型肝炎（hepatitis E），通过实验诊断排除上述类型肝炎者称为非甲～戊型肝炎。最近发现的庚型肝炎病毒（hepatitis G virus或GB virus-C）和输血传播病毒（transfusion transmitted virus）是否引起肝炎未有定论。甲型和戊型肝炎经粪—口途径传播，乙型、丙型、丁型主要经血液、体液等胃肠外途径传播。各型病毒性肝炎临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝大、肝功能异常为主，部分病例出现黄疸。甲型和戊型多表现为急性感染；㈠ 流行病学资料 甲型肝炎：病前是否在甲肝流行区，有无进食未煮熟海产品如毛蚶、蛤蜊及饮用污染水。多发生于冬春季，儿童多见。乙型肝炎：输血、不洁注射史，与HBV感染者接触史，家庭成员有无HBV感染者，特别是婴儿母亲是否HBsAg阳性等有助于乙型肝炎的诊断。丙型肝炎：有输血及血制品、静脉吸毒、血液透析、多个性伴侣、母亲为HCV感染等病史的肝炎患者应怀疑丙型肝炎。丁型肝炎：同乙型肝炎，我国以西南部感染率较高。戊型肝炎：基本同甲型肝炎，暴发以水传播为多见。多累及成年人。 ㈡ 临床诊断 ⒈ 急性肝炎 起病较急，常有畏寒、发热、乏力、头痛、纳差、恶心、呕吐等急性感染或黄疸前期症状。肝大质偏软，ALT显著升高。黄疸型肝炎血清胆红素17.1μmol/L，尿胆红素阳性。黄疸型肝炎的黄疸前期、黄疸期、恢复期三期经过明显，病程6个月以内。 ⒉ 慢性肝炎 病程超过半年或发病日期不明确而有慢性肝炎症状、体征、实验室检查改变者。常有乏力、厌油、肝区不适等症状，可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、胸前毛细血管扩张，肝大质偏硬，脾大等体征。根据病情轻重，实验室指标改变（表3-1-2）综合评定轻、中、重三度。 ⒊ 重型肝炎 重型肝炎分型：急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭、慢性肝衰竭。主要表现有：极度疲乏；严重消化道症状如频繁呕吐、呃逆；黄疸迅速加深出现胆酶分离现象；肝脏进行性缩小；出血倾向，PTA40％，皮肤、粘膜出血；出现肝性脑病，肝肾综合征，腹水等严重并发症。急性黄疸型肝炎病情迅速恶化，2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现者，为急性重型肝炎（急性肝衰竭）；15天至24周出现上述表现者为亚急性重型肝炎（亚急性肝衰竭）；在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为慢性重型肝炎（慢性肝衰竭）。慢加急性肝衰竭是在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现㈢ 病原学诊断 ⒈ 甲型肝炎 有急性肝炎临床表现，并具备下列任何一项均可确诊为甲型肝炎：抗HAV IgM阳性；抗HAV IgG急性期阴性，恢复期阳性；粪便中检出HAV颗粒或抗原或HAV RNA。 ⒉ 乙型肝炎 有以下任何一项阳性，可诊断为现症HBV感染：①血清HBsAg；②血清HBV DNA；③血清抗HBc IgM；④肝组织HBcAg和/或HBsAg，或HBV DNA。是否为乙型肝炎或何种类型乙型肝炎取决于临床症状、体征、肝功能、肝组织学检查。 ⒊ 丙型肝炎 具备急、慢性肝炎临床表现，抗HCV 阳性或HCV RNA阳性，可诊断为丙型肝炎。无任何症状和体征，肝功能和肝组织学正常者为无症状HCV携带者 ⒋ 丁型肝炎 具备急、慢性肝炎临床表现，有现症HBV感染，同时血清HDAg或抗HD IgM或高滴度抗HD IgG或HDV RNA阳性，或肝内HDAg或HDV RNA阳性。可诊断为丁型肝炎。低滴度抗HD IgG有可能为过去感染。不具备临床表现，仅血清HBsAg和HDV血清标记物阳性时，可诊断为无症状HDV携带者。 ⒌ 戊型肝炎 具备急性肝炎临床表现，同时血HEV RNA阳性，或粪便HEV RNA阳性或检出HEV颗粒，可确诊为戊型肝炎。抗HEV IgG高滴度，或由阴性转为阳性，或由低滴度到高滴度，或由高滴度到低滴度甚至阴转，均可诊断为HEV感染。抗HEV IgM阳性，可作为诊断参考，但须排除假阳性。 【鉴别诊断】 ㈠ 其他原因引起的黄疸 ⒈ 溶血性黄疸 常有药物或感染等诱因，表现为贫血、腰痛、发热、血红蛋白尿、网织红细胞升高，黄疸大多较轻，主要为间接胆红素升高。治疗后（如应用激素）黄疸消退快。 ⒉ 肝外梗阻性黄疸 常见病因有胆囊炎、胆石症，胰头癌，壶腹周围癌，肝癌，胆管癌，阿米巴脓肿等。有原发病症状、体征，肝功能损害轻，以直接胆红素为主。肝内外