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申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 建筑施工企业安全生产许可证申请表 企业名称填报日期制 xazjd.gov.cn)下载后用A4型纸打印。 八、每个具有独立法人资格的建筑施工企业只能取得一套安全生产许可证，包括一个正本，两个副本。企业需要增加副本的，另附申请报告并说明理由。 企业法定代表人声明 本人 （法定代表） （身份证号码）郑重声明，本企业填报的《》及附件材料的全部内容是真实的，。本企业本企业愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚 企业法人代表： (签名) （企业公章） 2011年月日 一、企业基本情况 企业名称 营业执照注册号 经济类型 设立时间 联系电话 传真电话 电子邮箱 职工年平均人数 资质类别及等级 （已办理资质的填写） 主项资质 房屋建筑工程施工总承包贰级 增项资质 市政公用工程施工总承包叁级 建筑装修装饰工程专业承包叁级 建筑幕墙工程专业承包叁级 资质证书编号 二、企业主要负责人简况 法定代表人 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 经 理 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 分管安全生产副经理 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 技术负责人 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专业 固定电话 移动电话 安全生产考核合格发证单位 发证时间 证收编号 证书有效期 三、项目负责人简况 序号 姓名 级别 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 四、专职安全生产管理人员简况 安全管理机构负责人 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 专职安全生产管理人员 序号 姓名 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。 五、特种作业人员 五、特种作业人员 六、安全生产许可证审批情况 县(市)相关专业行政主管部门意见 负责人签字： (公章) 年 月 日 县(市)建设行政主管部门意见 负责人签字： (公章) 年 月 日 设区市相关专业行政主管部门意见 负责人签字： (公章) 年 月 日 设区市建设行政主管部门意