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第八章：其他常用心电学检查 第一节：心电图运动负荷试验 第二节：动态心电图检查 第三节：食管电生理检查 第一节：心电图动运负荷试验 心电图运动负荷试验(ECG exercise test)是用以发现早期冠心病的一个诊断方法，虽然与冠状动脉造影结果对比有一定比例的假阳性与假阴性，但由于其方法简便、无创伤、安全，仍被公认为是一项重要的临床检查手段。 运动试验的生理基础 在生理情况下，冠脉循环有很强的储备能力，其血流量可随身体的生理情况而有显著的变化。如剧烈运动时，冠状动脉适当地扩张，其血流量可增加到休息时的6-7倍，故不至于产生心肌缺血。 在病理情况下，冠状动脉粥样硬化使冠脉狭窄到一定程度时，虽然在静息状态下不会发生心肌缺血，但当运动时心肌耗氧量增加，而冠脉血流量不能相应增加，即可引起心肌缺血缺氧，心电图上即可出现异常改变。 运动负荷量的确定 极量：是指心率达到自己的生理极限的负荷量。这种极限运动量一般多以统计所得的各年龄组的预计最大心率为指标。最大心率粗略计算法为：220－年龄数； 亚极量：是指心率达到85%～90%最大心率的负荷量； 例如55岁的患者亚极量运动试验要求其心率达到：（220-55）×85%=140(次/分)。 动运负荷试验的方法 Master二级梯运动试验 患者按年龄、性别、体重不同，以适当速度在规定时间内完成规定次数二级梯登梯运动。分析运动前后心电图变化以判断结果。 踏车运动试验 让患者在特制的踏车上做踏车运动，以速度和阻力调节负荷大小，负荷量分级依次递增，直至病人的心率达到亚极量或极量水平。分析运动前、中、后的心电图变化以判断结果。 运动平板试验 让患者在一活动的平板上走动，以平板的坡度及运动速度调节负荷量，同样是分级依次递增，直到受试者心率达到亚极量或极量水平，分析运动前、中、后的心电图变化以判断结果。 踏车试验 运动平板试验 平板运动试验适应证 对不典型胸痛或可疑冠心病患者进行鉴别诊断。 进行冠心病流行病调查筛选试验。 对冠心病患者进行劳动力鉴定。 评价冠心病的药物或手术治疗效果。 平板运动试验禁忌证 近期有休息时发作的不稳定型心绞痛； 有心梗病史并已有室壁瘤形成者； 有心力衰竭者； 中、重度心瓣膜病或先天性心脏病； 急性或严重慢性心脏病； 血压≥170/105mmHg者。 终止试验的情况 运动负荷进行性增加而心率或血压反而减慢或下降者； 出现室速或进行性传导阻滞者； 出现眩晕、视力模糊、面色苍白或发绀者； 出现典型心绞痛或心电图ST段缺血性下降≥2mm者； 血压升高至220/110mmHg以上或收缩压不随运动负荷增加上升者。 平板运动试验阳性结果判断标准 运动中出现典型的心绞痛； 运动中或运动后在连续三个基线稳定的心跳及以R波为主导联出现ST段水平型或下斜型压低≥0.1mv，持续时间≥1分钟；或原有ST段压低者，在原基础上再压低≥0.1mv，持续时间≥1分钟。 运动中或运动后ST段水平型或上斜型抬高≥0.1mv，持续时间≥1分钟。 运动平板试验 注意事项 不能将心电图运动试验阳性与冠心病的诊断混为一谈； 在流行病学调查中或一贯无胸痛症状而仅仅心电图运动试验阳性者，其意义等同于冠心病的一个易患因子，不能作为诊断冠心病的依据； 心电图运动试验假阳性者为数不少。另一方面运动心电图阴性者不能肯定排除冠心病，应结合临床其他资料进行综合判断。 第二节 动态心电图检查 (ambulatory electrocardiography，AECG) 又称长程心电图，因系Holter首先于1961年应用于临床，故常将记录动态心电图的系统称之为Holter系统。 动态心电图可提供受检者24h的动态心电活动的信息，已成为临床心血管病诊断领域中的一项高效、适用、准确、可重复的无创性检查。 Holter系统组成 Holter的工作方法 微机可自动检测心律失常并进行分类，可进行人机对话，对分析仪的误判可以更正，并可按需要进行编辑，打印出全览图、异常心电图图例以及报告。 标准Holter装置均有自动计时系统，可任意核查某一时刻的心电图改变，以及准确报告某一心律失常发生的时间，判断患者的症状与心电图变化之间的相关性。 应要求患者在佩戴Holter记录盒的时间内做好日志，按时间记录其活动状态和有关症状。完整的生活日志对于分析Holter资料具有重要参考价值。 Holter检查导联选择 CM5导联 正极置于左腋前线、平第5肋间处(即V5的位置)，负极置于胸骨柄处。 CM1导联 正极置于胸骨右缘前线第4～6肋间(V1位置)，负极置于胸骨柄左侧。 MaVF导联 正极置于左腋前线第9～10肋间，负极置于左锁骨下窝内1/3处。 CC5导联 正极置于V5的位置，负极置于V5R的位置