缺血性脑卒中溶栓治疗临床研究进展(京).pptVIP

缺血性脑卒中溶栓治疗的临床地位和研究进展 新疆医科大学第一附属医院 神经内科 张小宁 卒中的负担 卒中是一种常见现象 - 在全球范围是排第三位的死因，占所有死亡的12%； - 在发展中国家，卒中将是未来10年内的第二位死因； - 是痴呆的第二位病因； - 是严重残疾的第一位病因。 世界上脑血管病发病现状的流行病学资料 2001年国际上，对缺血性卒中临床常规采用的 医疗方法的有效性经Meta分析表明： 卒中单元（Stroke Unit)是第一位的， OR值为0.71 其次依次为： 1、3小时内rt-PA的溶栓治疗， 2、ASA抗血小板治疗， 3、肝素抗凝治疗。 在这“卒中单元”的医疗体系中,我们有责任去实施已经被循证医学证实的治疗方法，努力修正实施中的困惑。 急性缺血性脑卒中的溶栓治疗 急性缺血性脑卒中的溶栓治疗 国际范围内的多项大宗研究证实： rt-PA 对发病 3 小时以内、符合适应症的 缺血性卒中有效。 具有影响性的rt-PA临床研究 1995年 rt-PA Stroke Trial 欧洲急性卒中协作研究(EuropeanCooperative Acute Stroke Study, ECASS) 美国国力神经病和卒中研究所(National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NINDS) ECASS研究 基本要求： 除外早期梗死体征,包括CT出现脑沟消失等。 时间窗 3小时 用量1.1mg/kg,60 分钟  结果 神经功能恢复的初步治疗终点，在治疗组 和安尉剂组间无差异; 症状性脑出血明显增加，实验终止。 分析发现有109例(17.4%)不符合入组要求。 NINDS研究 严格治疗时间窗3小时; 控制剂量0.9mg/kg, 最大90mg; 严格应用神经功能量表(国立健康研究所卒中量表)。 结果 24小时治疗组和对照组没有显著性差异。 3个月后的随访结果有益； 治疗组中有超过36%的患者没有至残或留有少部分症状。 1998年德国Martin Grond et al： 总共急性脑卒中453例； 选择100例（22%）， 症状发作到神经科平均78钟； 从到达至治疗平均48分钟； 剂量0.9mg/kg rt-PA, 60分钟完成,其中10%静脉推,90%滴注; 12小时后低分子肝素1000U/h, 直到aPTT下降到正常1.5--2倍; 持续调整 aPTT 维持治疗10天; 同时使用10%甘油和10%甘露醇. 3个月后 53例完全恢复; 颅内出血率为5%, 病死率12%； 认为rt-PA对急性卒中的治疗是有效的； rt-PA 治疗急性卒中的风险和效益 加拿大 实地试验 Dr. Philip Teal 哥伦比亚卒中和脑血管疾病中心 主任 加拿大 哥伦比亚大学 2001年2月 试验目的 评价在加拿大静脉注射rt-PA治疗急性卒中的安全性。 评价静脉注射rt-PA治疗急性卒中的有效性(与随机试验组相比）。 对患者危险因素进行更好的分层后，是否有能够预测良好预后的决定因子。 中心 60 个强化治疗中心 其中教学医院约占 45% ，社区医院约占 55% 大部分有神经科主治医生完成 全部病例1132 基线特征 (n=1132) 90天的NIHSSS结果 不良事件 51例有症状的ICH 4.5% (95% CI = 3.4 - 5.9) 90 sICH的死亡率为86% 结论：治疗时间——关键的问题 结论 ：达到目标! 加拿大神经科医师认为： rt-PA 用于临床治疗是安全的 2. 在临床实践的试验中显示有效 3. 亚组受益的数据即将发表 Treating acute ischemic stroke 在美国临床应用Rt-PA的最近4年里，在随访全 部病人3个月和1年中发现： 治疗组：完全恢复或大部分恢复占31%-50%， 对照组：占到20%-38%， 脑内出血 治疗组为：6.4%，对照组为：0.6%。 在设定的时间点里，两组的死亡率相同。 Robert W.Griffith（2003） Karolinska Stroke Update Consensus Statement 2002 meta-分析３小时内给予rt-PA 治疗的病人，大约1/10完全独立，1/22症状性脑出血，1/100由于治疗死亡。 （meta-analyses, for patients given rt-PA within 3 hours of ischaemic