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复旦大学全球健康研究所种子基金 申 请 书 课题名称： 申请者： 工作单位： 联系电话： Email地址： 申请日期： 年 月 日 复旦大学全球健康研究所 二〇一三年制 复旦大学全球健康研究所种子基金申请表 研 究 课 题 课题名称 课题性质 理论研究 ( 应用研究 ( 是否获得其他资助，并注明来源 申请金额 万元 起止年限 年 月 至 年 月 申 请 人 姓名 性 别 男( 女 ( 出生年月 年 月 职称 学 位 博士 ( 硕士 ( 学士 ( 毕业年份 年 月 从事科研教学工作时间 年 单位 电 话 单位: 手机: 在过去2年中申报过哪些纵向课题 (申报年份、项目类别) 项 目 组 成 员 总人数 高级 中级 初级 辅助人员 博士后 博士生 硕士生 主要成员（不含申请人） 姓名 性别 年龄 专 业 （一级学科） 职称 分工 单位 签字 一、立题依据 重点介绍本项目的科学意义、国内外现状，并附主要参考文献 二、研究内容 研究内容、创新之处和拟解决的关键问题 三、拟采取的研究方法、技术路线及年度研究计划 四、考核指标 预期成果 申请课题获资助后向外申请其它研究基金的设想 五、实现本课题预期目标已具备的条件及利用全球健康研究所资源的计划 申请者研究工作简历、主要成绩，现有工作基础、利用本全球健康研究所资源的计划等 六、经费预算 申请资助总金额 万元 预算支出科目 金额 (万元) 计算根据及理由 科研业务费 材料费 课题协作费 七 FGHI形式审查意见 请对申请者的申报资格和申请书形式的审查意见 审核人(签名) 日期： 八、外部专家评审意见 专家（签字） 日期： 九、学术委员会审查意见 学术委员会主任签字： 201 年 月 日 十、评标综合结果 所长签字： 201 年 月 日 1 1