前哨淋巴结阴性患者补充低位腋淋巴结清扫临床探究.docVIP

前哨淋巴结阴性患者补充低位腋淋巴结清扫临床探究 　　【摘要】 目的：研究前哨淋巴结假阴性患者腋窝阳性淋巴结的分布情况，在腋淋巴结清扫和替代腋淋巴结清扫术以外，探寻一种既可保留腋窝功能，又可不遗漏腋窝阳性淋巴结的新术式的可能性。方法：选取80例前哨淋巴结阴性患者同时行腋淋巴结清扫，将腋窝标本以肋间臂神经最上支为标志分成腋上下两区，并分别病检。结果：术后病理证实前哨淋巴结假阴性5例，腋窝阳性淋巴结9枚，均位于腋下区。结论：本研究显示前哨淋巴结假阴性遗漏的腋窝阳性淋巴结均位于腋下区，对前哨淋巴结阴性患者补充施行低位腋淋巴结清扫，既可保留肋间臂神经在内的腋窝功能，又可全部清除前哨淋巴结假阴性遗漏的腋窝阳性淋巴结。 【关键词】 前哨淋巴结； 乳腺癌； 肋间臂神经 随着乳腺癌前哨淋巴结活检技术的广泛开展，对前哨淋巴结阴性患者可免行腋淋巴结的清扫，即替代腋淋巴结清扫术已为广大医生所认同，并被列入必威体育精装版版中国抗癌协会乳腺癌临床诊疗规范中。前哨淋巴结阴性患者施行替代腋淋巴结清扫术可以完整保留腋窝的功能，但前哨淋巴结假阴性的情况却也时有发生，因可能遗漏了对腋窝阳性淋巴结的清除，而严重的影响了患者的预后。 选取80例乳腺癌患者施行前哨淋巴结活检术，所有患者即使术中前哨淋巴结活检为阴性也同时施行腋淋巴结清扫，研究前哨淋巴结假阴性的发生率，以及出现假阴性患者的腋窝阳性淋巴结分布区域情况，同时对腋窝清扫的范围做进一步探讨，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2011年10月-2012年8月乳腺癌前哨淋巴结活检阴性患者80例，均为女性，年龄32～71周岁，平均46.3岁。病变位于左侧49例，右侧31例。肿瘤小于等于2 cm者56例，大于2 cm者24例。术前空心针穿刺诊断53例，术中冰冻病理诊断27例。 1.2 方法 1.2.1 手术方法 按照乳腺癌前哨淋巴结活检操作规范[1]，前哨淋巴结采用亚甲蓝作为示踪剂，注射2 mL于肿瘤周围的乳腺实质内及乳晕区皮下，在皮肤消毒前注射，并行局部的皮肤按摩。10 min左右开始手术，手术切口一般选择在腋下方近乳腺外上缘，切开皮肤及皮下组织，寻至蓝染的淋巴管，循此淋巴管解剖查找前哨淋巴结，包括蓝染的淋巴结和染色淋巴管指向淋巴结，以及局部触诊质硬可疑淋巴结，一般2～5枚。术中送检，证实阴性后，常规行标准腋淋巴结清扫术。 1.2.2 病理检查 术中前哨淋巴结应用冰冻病理方法检查。术后将清除腋窝组织以肋间臂神经最上支为标志分成腋上下两区，并分别病检，同时前哨淋巴结再行术后常规切片检查。 1.2.3 评价标准 对照术中及术后前哨淋巴结病理结果，查找术后腋窝有无遗漏阳性淋巴结，并记录数量及分布区域。按美国Louisville大学SLNB的评判标准进行评价[2]。如发现术中前哨淋巴结冰冻病理为阴性而术后常规切片检查为阳性视为假阴性，前哨淋巴结术中术后均为阴性而术后发现清除的腋窝组织中发现阳性淋巴结也被视为假阴性（FN）。 1.2.4 术后治疗及随访 80例患者术后根据病理分期及免疫组化情况进行综合治疗。80例患者术后均进行随访，时间为每3月1次。 2 结果 本组80例患者前哨淋巴结术中病理为阴性而术后病理为阳性者1例，该病例术后腋窝检出1枚阳性淋巴结，另79例患者前哨淋巴结术中术后均为阴性，但4例术后腋窝检出阳性淋巴结，2例1枚，1例2枚，1例为4枚，共8枚。 根据按美国Louisville大学SLNB的评判标 本组前哨淋巴结假阴性为5例（6.25%）。此5例前哨淋巴结假阴性共发现腋窝阳性淋巴结9枚，均位于肋间臂神经最上支下方的腋下区。 80例患者术后均进行随访，未发现局部远处转移及死亡病例，全部患者均出现不同程度的肩关节活动受限及上臂内侧皮肤感觉障碍，出现患侧上肢轻度肿胀37例（46.25%），重度淋巴水肿3例（3.75%）。 3 讨论 前哨淋巴结是原发肿瘤引流区域淋巴结中的1个特殊淋巴结，是原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第1个淋巴结。前哨淋巴结的存在，说明原发肿瘤区域淋巴结的转移是可以按预测的顺序经淋巴管首先转移至前哨淋巴结，再进一步转移至远端淋巴结。前哨淋巴结作为有效的屏障可以暂时阻止肿瘤细胞在淋巴道的进一步扩散。如果前哨淋巴结无肿瘤转移，理论上原发肿瘤引流区域中其他淋巴结就不会发生肿瘤的转移。 3.1 前哨淋巴结活检术可以带来十分准确的腋窝分期和保全了腋窝的功能，现在已成为乳腺癌的常规手术方式。前哨淋巴结活检是一项对技术要求很强的手术，其成功率与经验的积累密不可分，完整的“学习曲线”对提高前哨淋巴结的检出率及减少其假阴性有很大帮助，很多失败操作都出现在接触该手术的早期[3]。有研究显示，有经验的外科医生活检的成