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表6：慢性病晚期阶段的照顾 ●?教育病人/家庭成员：理解并发症和功能障碍是慢性病的发展结果 ●?评价病人每日需求，安排支持性服务，如家庭护理、营养支持、减轻痛苦的周期性治疗 ●?预先为病人及其家庭建立一个指导计划，使其心中有数，并且随着以后发生的住院护理、营养摄入支持治疗等问题不断完善补充内容 ●?当病人需要依赖他人帮助时，要对提供照顾者（家庭成员或护工）给与支持 ●?详细描述照顾病人的目标变化，及时与病人的所有照顾者进行沟通，不断调整照顾手段 例1：对高血压病人的早期照顾 陈先生，32岁，公司经理，3个月来感到头痛。晨轻，下午晚上明显。工作压力大。每天晚上喝1瓶啤酒或1杯白酒，周末至少喝3瓶啤酒。有10年吸烟史，每天1包。其父有高血压，死于脑出血。查体发现BP156／96mmHg，R16次/分，T36.5℃，P88次/分，体重90kg，身高1.73m。余无异常。化验：CHO轻度异常，HDL稍低。 问题：1、需要进行什么评价？ 2、应该如何处理？ 复查3次血压：每次均140／90mmHg，经过化验、腹部B超等检查，除外了继发性高血压病 心血管危险度评估：为“中度危险”（2个危险因素，轻度血压升高） 制定改变生活方式目标： - 减重：至少?0.3kg/W，总?7kg/24w (与妻子一起每隔一天快步走30分钟) - 限酒，只饮1瓶啤酒/日，周末减量 - 减烟，10支以内/日 6个月阶段评估，陈先生血压150／92mmHg，体重减少了5公斤，但是周末饮酒几乎没有减少，因为本人感觉饮酒有利于放松。现在偶有头痛。 问题：1、你对病人现状满意吗？ 2、现在如何调整照顾方案？ 3、如何与病人沟通？ 对情况的改善给与了肯定，再次强调调整生活方式的作用 因血压仍高，决定进行药物治疗 继续调整生活方式：每周至少减少0.4公斤体重，争取在一年内体重指数小于25；一周与妻子快步走4-5次，每次30分钟达到微微出汗；每天饮酒不超过白酒半杯，啤酒1杯（250ml） 自备一个电子血压计，每周自测1-2次，每月来诊所复查1次血压 例2：对高血压病人的持续照顾 问题： ? 对新发高血压病人开始给与什么治疗？ ? 需要观察多长时间才给与药物治疗？ ? 如何选择药物？ ? 对高血压病人进行并发症的筛检和预防，内容是什么？ 例3：对高血压病人的晚期照顾 陈先生现在57岁，定期请王医生看病。15年来成功地进行生活方式调节，并使用利尿剂，高血压发作减少了许多。4年前曾患过一次轻微的心肌梗死，现服用低剂量的β-阻滞剂/血管紧张素转化酶抑制剂和利尿药。目前劳累感，站立时足踝轻度浮肿，运动后呼吸急促。 查体：体重88kg，身高175cm，血压150／90mmHg，颈静脉怒张，肺底部有湿啰音。踝部轻度凹陷性水肿。 问题： 1、如何评价病人目前情况？ 2、应该如何处理？ 继续目前药物治疗 继续控制体重和体重指数，一周步行3次每次1公里 戒酒 每日工作由6小时减少为4小时 放松指导 强调减盐食 避免过度劳累 十、效果评估（年度） 定期对管理计划进行评估，不断完善提高效果，并随时反馈给病人本人及家属 例：????年度高血压病人治疗和病情评估书 先生／女士： 您为2级（中度）高血压病人。在您的积极配合和努力下，经过一年规范治疗，您并发心血管病的危险度已经从年初的极高危状态转为中度危险状态，血压目前控制良好。下一步计划将定期随访时间由每2周一次改为每4周一次，但是药物治疗品种和剂量暂不作调整。仍需保持精神平和，坚持锻炼身体，减盐食，低脂肪低糖饮食，控制体重避免肥胖等。让我们继续努力，使您健康情况进一步好转。 此致敬礼 责任医生： 年 月 日 谢 谢！ 欢迎交流：电子信箱：dr.huangping@ 高血压社区防治的管理程序 黄 萍 主任医师 原:朝阳区建外社区卫生服务中心现:北京广仁医院 内科 上医治未病 全科医生应将全方位/生命全程的健康维护、促进的理念付诸实践： 对人群：以社区为基础开展预防疾病维护健康的知识教育、行为干预、心理调适和合理膳食坚持锻炼的指导 对个体：从一开始、从年轻时就有计划有规律地进行健康教育和疾病预防干预 从根本上大幅度降低非传染性慢性病的发病率/死亡率，实现寿而康的理想境界 慢性病防控措施与程序： 临床路径 以高血压病防控为例：10个程序／步骤 一、门诊新病人的筛检诊断 二、门诊老病人的随访管理 三、患病人数累计登记随访 四、个体化健康教育 五、个体化随访复查计划和实施 六、个体化治疗方案 七、协调专科服务与提供／协助转诊