临床常见的护理风险案例分析 医院护理风险管理.ppt

住患者液体会输错的风险事件案例分析 专家意见及点评： 本案例是由护士执行查对制度不认真所致的直接护理风险，原因和输液流程不合理有关。建议制定合理的操作流程是防范风险的重要措施。护士接到治疗单录入后应该与其他护士核对，无误后方可交与其他人配药，同一人录入电脑治疗单同时配药这个操作环节应该修改，因为无第二人查对容易产生先入为主的错误，自己会主观认定自己做的事是正确的，一定要由第二人核对方可核对出错误。 案例十一：设施使用不当致小儿摔倒的风险事件案例分析 案例介绍： 设施使用不当致小儿摔倒。某医院为了使小儿在就诊时有一个好的环境，减轻儿童对医院的恐惧感，购买儿童玩具和地毯，使患儿在就诊过程中轻松地接受就诊。但患儿在玩儿的过程中无人监管使其滑到，幸好未受伤。 设施使用不当致小儿摔倒的风险事件案例分析 护理部处理及措施： 给患儿营造一个良好的就诊环境的同时也要考虑患儿的安全。为了预防类似的事件发生，在设施旁放上指示牌提醒，告诫家长陪同患儿，同时护士给予一定的指引。 设施使用不当致小儿摔倒的风险事件案例分析 专家意见及点评： 这个案例其实是一个安全警示案例，在就医的过程中随时可能会发生不同的风险，风险的定义中明确指出风险是不可预测的，所以安全警示牌的作用就在于提醒我们做好预防，以防范可能发生的风险事件。 案例十二：术后手术器械丢失的风险事件案例分析 病例介绍： 患者，男性，行结肠手术，术前清点器械清楚，关腹前清点器械符合，术后患者送回病房。器械护士术术后清洗器械是发现少一持针器，积极寻找，仍无下落。对患者做了相关检查，未发现在其体内。 术后手术器械丢失的风险事件案例分析 护理部处理及措施： 积极查找原因及帮助科室进行分析现状，发现在手术器械管理上存在漏洞。 1、手术器械清点后在送清洗时室途中，未将器械包裹，使器械散放在车内在推车的过程中器械容易滑脱。 2、术后器械浸泡消毒时未进行清点，由另外的人员进行清洗，经过二人的操作环节无交接手续。 对此，我们应采取手术室制定术后器械管理流程，强调交代过程认真仔细；用后的器械进行初步包裹运送至清洗室，防止途中丢失；清洗器械一般由负责手术的护士清洗，如果是第二人清洗要严格交接。 术后手术器械丢失的风险事件案例分析 专家意见及点评： 物品清点制度是手术是最基本、最重要的工作制度，是杜绝物品遗留体内的保证。物品清点方法应规范完善，如果没有制定出一个明确的清点制度，清点方法不一，物品清点方法不规范，易致物品清点时造成误点、漏点和漏登记，最后导致物品清点错漏。 医院护理风险管理 临床常见的护理风险案例分析 主要内容 护理风险的定义 护理风险案例（十四例） 护理风险的防范措施 护理风险的定义 护理风险是指存在护理过程中的所有不确定的危险因素，均可直接或间接造成病人死亡或损害和伤残的一切不安全事件。 护理风险事件是指在护理工作中对病人、医院工作人员、探视者造成了损害或被投诉的事件。 风险管理是一门研究风险的发生规律和风险控制技术的新兴科学，医疗卫生服务行业因其服务对象的特殊性决定了医疗机构将面临着更大的市场责任和运营风险。 护理风险管理是一种管理程序，是对现有和潜在的护理风险的识别、评价和处理，以减少护理风险事件的发生及风险事项对患者、护理人员、医院的危害及经济损失。 护理风险的案例 1、错给静脉药物剂量的风险事件案例分析 2、住院患者自行外出的风险事件案例分析 3、由转抄医嘱错误致患者HCG多肌注一次的风险案例 4、实习护士送错标本的风险事件案例分析 5、错发口服药的风险事件案例分析 6、备皮刮伤皮肤的风险事件案例分析 7、投诉护士开关门过响的风险事件案例分析 8、抽血医嘱发生耦合性错误的风险实件案例分析 9、住院床位安排引发纠纷的风险事件案例分析 10、住院患者液体输错的风险事件案例分析 11、设施使用不当致小儿摔倒的风险事件案例分析 12、术后手术器械丢失的风险事件案例分析 13、揭胶布致皮肤破损的风险案例分析 14、产妇做B超返回途中出现晕厥的风险事件 案例一：错给静脉药物剂量的风险事 件案例分析 案例介绍： 患儿在急诊科输液3d，每日予注射用头孢替唑钠1g（2支）静滴，患儿家属第2天于7：30到急诊输液时只带0.5g(1支)药，护士黄某接单后未认真核对，只给患儿液体加入0.5g药，在输液10min后，其家属发现少带一支药，另一接班护士古某知道后立即到药房借1支注射用头孢替唑钠给你患儿补加，未影响患儿治疗。 错给静脉药物剂量的风险事件案例分析 护理部处理及措施： 护理部与科室护理人员召开风险事件分析会，分析事件发生的环节与原因，发现当天下夜班，抢救组护士有抢救，输液组护士黄某所作的护理工作如接单、配药、静脉输液均为其一人，缺少两人核对，造成风险事件的发生；另外下夜班护士疲劳、困倦，导致注意力