脓毒性休克的诊断与治疗2.ppt

脓毒性休克 指南内容 早期复苏 诊断 抗微生物治疗 感染源控制 液体治疗 血管活性药物使用 糖皮质激素 血制品及免疫球蛋白 血液净化 肾脏替代 机械通气 镇静镇痛 抗凝预防深静脉血栓 血糖控制 碳酸氢钠使用 预防应激性溃疡 营养 早期目标导向的液体复苏（EGDT） Early Goal 早期目标导向的液体复苏（EGDT） Directed Therapy 早期目标导向的液体复苏目标（EGDT） CVP8–12mmHg MAP≥65mmHg 尿量≥0.5mL·kg·时 上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉氧饱和度分别是（Svo2）≥ 70%或65% EGDT流程 脓毒症集束化治疗意见 EGDT挑战 鉴于近年来一些RCT研究，如ProCESS研究、ARISE研究对 EGDT提出了一些挑战，认为与常规治疗比，EGDT并未改善脓毒症患者的病死率。 早期复苏 1. 复苏应该立即尽早开始 2. 在开始的3h内给与至少30ml/Kg的晶体液（强推荐，低证据质量） 3. 在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力学状态指导进一步的液体使用（BPS） 4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能），判断休克的类型（BPS） 5. 在尽可能的情况下，和静态指标相比，倾向使用动态指标预测液体反应性（弱推荐，低证据质量）。 6.对于脓毒性休克需要血管活性药物的患者，推荐初始目标平均动脉压为65mmHg（强推荐，中等证据质量）。 7.对于乳酸水平升高，提示组织低灌注的患者，建议进行乳酸指导性复苏，并将乳酸恢复正常水平（6h内乳酸清除率10%）（弱推荐，低证据质量） 容量状态指标 容量负荷试验简单实用评判液体反应性 早期监测CVP容量治疗时，遵循2-5法则 补液试验：30min内输入500－1000ml晶体液或300－500ml胶体液，根据患者的反应性和耐受性判断进而指导液体治疗 诊断 在不会显著延迟启动抗生素治疗的前提下，对于怀疑脓毒症或者脓毒性休克的患者，常规在使用抗生素之前，进行微生物培养（包括血培养， BPS）。 抗微生物治疗 1. 在识别脓毒症或者脓毒性休克后1h内尽快启动静脉抗生素使用（强推荐，中等证据质量） 2. 对于表现为脓毒症或者脓毒性休克的患者，推荐经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒，强推荐，中等证据质量） 3.对于大多数的其他严重感染，包括菌血症，以及脓毒症而没有休克的患者，我们建议不要常规使用联合方案进行持续的治疗（弱推荐，低证据质量） 4. 对于中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症，我们不推荐常规进行联合治疗（强推荐，中等证据质量） 5.对于严重的炎症状态，但是无感染源，我们不推荐持续系统性使用抗生素进行预防感染（例如严重胰腺炎，烧伤，BPS） 抗微生物治疗 6. 如果对于脓毒性休克，初始启动了联合治疗，在之后的几天，如果临床症状好转/感染缓解，我们建议进行降阶梯，停止使用联合治疗（BPS） 7.推荐一旦可以确认微生物，同时药敏结果已经明确，和/或充分的临床症状体征改善，需要将经验性抗生素治疗转化为窄谱，针对性用药（BPS） 8.推荐在脓毒症或者脓毒性休克患者中，抗生素的使用剂量应该基于目前公认的药效学/药代动力学原则以及每种药物的特性进行最优化（BPS） 9. 建议抗生素治疗疗程为7-10天，对于大多数严重感染相关脓毒症以及脓毒性休克是足够的（弱推荐，低证据质量） 10.对于脓毒症以及脓毒性休克患者，我们建议每日评估降阶梯使用抗生素治疗（BPS） 抗微生物治疗 11. 对于以下情况，使用长时程治疗是合理的：临床改善缓慢，感染源难以控制，金黄色葡萄球菌相关菌血症，一些真菌以及病毒感染，或者免疫缺陷，包括中性粒细胞减少症（弱推荐，低证据质量） 12. 建议对于以下情况，使用短时程治疗是合理的：有效感染源控制后，快速临床缓解的腹腔或者尿路感染相关脓毒症以及解剖上非复杂性肾盂肾炎（弱推荐，低证据质量） 13. 建议测量PCT的水平，可以用于缩短脓毒症患者使用抗生素的疗程（弱推荐，低证据质量） 14. 对于初始怀疑脓毒症，但是之后感染证据不足的患者，我们建议PCT的水平可以用于支持暂停经验性抗生素的使用（弱推荐，低证据质量） 抗微生物治疗 早期使用 针对最可能的细菌病原体联合使用抗菌素 及时降阶梯 规范抗生素疗程 依据低水平PCT停用抗生素 感染源控制 1.对于脓毒症或者脓毒性休克的患者推荐尽早明确或者排除需要紧急感染源控制的解剖学诊断。同时任何感染源控制的干预措施，需要与药物以及其他逻辑措施一起尽早实施（BPS). 2. 当血管内植入设备是可能的感染源时，在建立其他血管通路的前提下，尽早