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PAGE PAGE 1 附件4－1 贫困残疾人辅助器具适配和家庭无障碍环境改造 省级救助项目评估适配表（肢体残疾） 户 编 号：　　　　　　　　 本户地址：____________市）___________县（市、区）__________________乡（镇、街道） __________________村（居）　　　　幢（组）　　　　　号 基本 信息 姓名 性别 □男 □女 年龄 民族 职业 联系电话 身份证号 残疾证号 残疾 状况 肢体残疾：□偏瘫□截瘫 □脑瘫 □截肢 □儿麻 □上肢 □下肢 □躯干 □四肢 其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 残疾等级：□一级 □二级 □三级 □四级 家庭经济 状况 □城乡低保家庭 □家庭人均收入低于当地低保标准200%以内的非低保家庭 致残 原因 □中风 □脊髓损伤 □脑瘫或发育迟缓 □小儿麻痹 □运动神经元病 □截肢 □关节炎 □肌肉萎缩症 □脑外伤 □其它＿＿＿＿＿＿＿ 身体 功能 评估 坐姿平衡：□正常坐姿 □双手扶持可维持平衡 □无扶持状态身体明显倾斜 ○左 ○右 ○前 ○后 减压能力：□独立撑起身体进行臀部减压 □独立减压效果不佳或无减压能力 移位能力：翻身 □独立 □协助 □完全依赖 躺位移动 □独立 □部分协助 □完全依赖 坐起 □独立 □部分协助 □完全依赖 坐位移动 □独立 □部分协助 □完全依赖 站位转身 □独立 □部分协助 □完全依赖 站立能力：□正常站起□用手协助站起 □无法站起 □站立平衡正常 站立平衡：□站立平衡需支撑 □站立不稳定 行走能力：□正常行走 □使用辅助器具户外行走 □使用辅助器具居家移行 日常生活能力：餐饮 □自理 □部分协助 □完全依赖 穿脱衣服 上衣：□自理 □部分协助 □完全依赖 裤子：□自理 □部分协助 □完全依赖 鞋袜：□自理 □部分协助 □完全依赖 盥洗淋浴 面部：□自理 □部分协助 □完全依赖 身体：□自理 □部分协助 □完全依赖 如厕能力 □自理 □部分协助 □完全依赖 自我护理 □自理 □部分协助 □完全依 辅助 器具 评估 配置 处方 1．现使用的辅助器具 □无 □假肢 □轮椅 □轮椅防褥疮座垫 □拐杖或助行器具 □其它＿＿＿＿＿ 现使用的辅助器具使用情况： □适应需求 □需更新规格功能 □不符合实际需求需更换 □更换部件 2．对配置辅助器具改善状况提高能力的建议 □不需要 □代步工具 □辅助行走 □预防压疮 □起身和转位 □自理生活 □家庭康复 □家居加装扶手等设施改造 □其它＿＿　　＿＿ 3．对辅助器具配置的意见 截瘫 □ 1 □高靠背坐便轮椅 □取物器 2 □体位变换靠垫 □坐厕椅 3 □功能型轮椅 □洗澡椅 □ 4 □框式助行器 □洗澡椅 偏瘫 □ 1 □四脚手杖 □肢体康复器 □一字扶手400mm □一字扶手500mm 2 □易生活辅助餐具 □滑轮吊环训练器 □洗澡椅 脑瘫 □ 1 □框式助行器 □易生活辅助餐具 □一字扶手400mm □一字扶手500mm 2 □高靠背坐便轮椅 □易生活辅助餐具 其他 □ □ □ □ 备 注 定点辅助器具服务机构意见（盖章） 县（市、区）残联审核 （盖章） 受助人：　　　　　 评估适配员：　　　　　　　填报日期： 年 月 日（签字）　　　　　　　（签字） 　　 填表说明：1、本表由评估适配员根据残疾人实际情况填写后上报定点残疾人辅助器具服务机构确认并报县（市、区）残联审核。 2、本表做为残疾人家庭辅具配发和无障碍环境改造的参考依据，由定点残疾人辅助器具服务机构录入项目管理数据库，纸质表格存档备查。 附件4－2 贫困残疾人辅助器具适配和家庭无障碍环境改造 省级救助项目评估适配表（视力残疾） 户 编 号：　　　　　　　　 本户地址：____________市）___________县（市、区）__________________乡（镇、街道） __________________村（居）　　　　幢（组）　　　　　号 基本 信息 姓名 性别 □男 □女 年龄 民族 职业 联系电话 身份证号 残疾证号 残疾 状况 视力残疾：远视力：左 右 近视力：左 右 视 野：□异常 □无明显异常 残疾等级：□一级 □二级 □三级 □四级 家庭经济 状况 □城乡低保家庭 □家庭人均收入低于当地低保标准200%以内的非低保家庭 致残 原因 视力残疾：□先天性遗传眼病 □屈光不正/弱视 □沙眼 □视神经疾病 □白内障 □脉络视网膜病变 □青光眼 □外伤 □其它＿＿＿＿＿＿＿ 能力 评估 看远能力 独