医疗护理记录2.ppt

临床护理文书书写规范 一、护理文书的概念及种类 1、护理文书的定义：护理文书是医疗文书的一部分，是反映病人生命体征病情变化的文字资料，是护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者的护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的真实记录。 2、护理文书的种类： 体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、手术清点记录、护理记录单。为简化护理表格书写，将原来的“一般患者护理记录”和“危重患者护理”记录合二为一。此外还有首次护理记录单（含入院首次综合评估）、专科护理记录单、患都入院须知等。 二、临床护理文书的作用 护理文书的表格及书写是护理文书质量最集中的文字表达，直接与临床质量息息相关，也是具有法律效应的重要文件。也是培养、培训护士专科护理能力的重要手段，护理文书还是考核评价护理工作的重要依据。综上所述，护理文书的作用主要表现在以下几个 方面： 1、反映患者病情发展和动态变化 2、反映患者住院期间的医疗护理过程 3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据 4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为 5、提供医疗护理行为的法律凭证。 6、体现护理工作核心制度、护理文书管理相关制度和《临床护理技术规范》的具体实施。 7、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据。 三、临床护理文书书写的基本要求 1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要，清晰动态，不重复记录。 2、文字使用医学术语。通用的外文缩写或无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、应按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当画双线在错字上（并签名），不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。 4、应由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习或试用期护士书写的护理记录，由持证并注册的护士审阅签名后方可生效。 5、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。 6、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。 7、因抢救急危重症患者而未及时书写的记录，有关人员应当在抢救结束6小时内据实补记。 （6）当脉搏与心率不一致时，心率以“○”表示，脉搏以红“●”表示，并分别连线，两曲线之间用红斜线填满。 当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。使用心脏起搏器的患者，心率应以“H”表示，相邻两次心率用红线相连。 （7）呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。 3、出院护理记录：包括出院小结和出院指导，其内容包括：入院日期、手术日期、出院日期、当前患者的健康状况及出院指导等。出院护理记录样例 　　患者XXX，男，XX岁，以胆结石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术，术后各项护理措施到位，患者今日要求出院，嘱其出院后注意休息，进清淡饮食，禁食肥甘厚腻之品，保持心情舒畅。患者及家属表示了解。 7、同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录，定时反映病情及治疗护理动态。 8、《规范》中提供的“护理记录单”融合了原“一般患者护理记录单”和危重患者护理记录单，普通患者和危重患者之间不必转换。 9、死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间，记录时间应具体到分钟。 10、日间、夜间均用蓝（黑）笔记录，护士记录后及时签全名。 11、“首次护理记录单”和“护理记录单”的页码按住院时间顺序连续编制。 护理记录单（文字式） 文字式护理记录单主要采取文字记录的方式，由责任护士实时书写。 适用范围：适用于所有住院患者。 书写说明：1、楣栏内容按照真实情况填写。 2、书写日期：每页的起始书写“年-月-日”，后续只写“月-日”，同一天的不同时间除首次书写日期外，后续记录只需书写时间，采用24小时制，必须具体到分钟。 3、护理记录要求实时记录，并签全名，谁签名谁负责。 意识：以清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、意识混浊、谵妄状态来描述。 意识的判断： 1、意识清醒：患者认识自己及周围环境并与周围环境保持正常反应。 2、嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒，醒后能正确回答问题。反应迟钝，刺激停止后很快又入睡。 3、昏睡：比嗜睡深而又较浅的意识障碍，患者不能自动觉醒，但在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。 4、浅昏迷：无意识，无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在，病痛刺激