临床诊断技术演稿.ppt

3.用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔（图2）。此时可有明显的突破感，同时切口中有液体溢出或气体喷出。 4.立即将引流管顺止血钳置入胸膜腔中（图3）。其侧孔应位于胸内2～3cm（图4）。 5.切口间断缝合1～2针，并结扎固定引流管，以防脱出（图5）。引流管接于水封瓶，各接口处必须严密，避免漏气（图6）。 注意事项 液气胸：高度怀疑活动性血胸时，易选取腋中后线5、6、7肋间，便于观察出血量，对气体的引流效果虽不理想，但一般可以。 胸膜反应 临床常用诊断技术 兔神 著 腰椎穿刺术 腰椎穿刺术（lumbar puncture）常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。有时也用于鞘内注射药物，以及测定颅内压力和了解蛛网膜下胜是否阻塞等。 一、操作方法 嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床命垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住权下肢腘窝处并用力拖紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。 确定穿刺点，以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3～4腰推棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。 常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到 椎间韧带 作局部麻醉。 用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，成人进外深度约为4～6 cm，儿童则为2～4 cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。 在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为0.69～1.764 kPa(70～180 mmH2O，0.098 kPa=10 mmH2O）或40～50滴/min。若了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做Queckenstedt试验。即在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10 s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉；正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20 s，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅。 若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。 撤去测压管，收集脑脊液2～5 mL送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本 术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。 术后患者去枕俯卧（如有困难则平卧）4～6 h，以免引起术后低颅压头痛。 二、注意事项 严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺：凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。 穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。 腹腔穿刺术 适应证 大量腹水时放液以减轻压迫症状； 行人工气抽液作化验及病理检查，以确定腹腔积液的性质及病原，协助诊断； 腹作为诊断和治疗手段； 腹腔内注射药物； 进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积液、积脓、积血。 禁忌证 严重肠胀气； 腹腔慢性炎症广泛粘连； 妊娠后期； 有肝性脑病倾向者，不宜放腹水； 疑有卵巢囊肿、多房性肝包虫病； 弥散性血管内凝血； 躁动不能合作者。 操作步骤 体位：患者取坐位、半卧位或侧卧位，如放腹水，背部先垫好腹带。 穿刺部位：①脐与髂前上棘中外1/3交点，此处不易损伤腹壁下动脉，通常选择左侧穿刺点；②侧卧位可取脐水平线与腋前线或腋中线交界处，此处常用于诊断性穿刺；③坐位可取脐与耻骨连线中点上方1cm、偏左或偏右1～1.5cm处，此处无重要器官且易愈合（图）；④少量腹水进行诊断性穿刺时，穿刺前宜令患者先侧卧于拟穿刺侧3～5分钟，如在B超引导下穿刺则更准确。 ?图 腹腔穿刺点及其腹壁下动脉 消毒：用碘伏在穿刺点部位自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。解开穿刺包，术者戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅。铺消毒孔巾。 局部麻醉：持5ml注射器抽取利多卡因100mg（Lidocaine）5ml，针（针尖斜面向上）从穿刺点斜刺入皮内，注射至形成橘皮样隆起的皮丘（5mm），然后向下斜行逐渐深入，先回抽无回血后注药，以免误注入血管内，直至进入腹腔，当针尖有落空感时为止，判断皮肤至腹腔的距离。 诊断性腹腔穿刺时，术者用左手拇指和示指绷紧并固定穿刺部位皮肤，右手持接有17～18号长针头的20ml注射器经穿刺点自上向下斜行刺入，穿刺针进入皮下后，把空针抽成负压再进针，当针尖有落空感时，表明已进入腹腔，抽液送检。 腹腔内积液不多，穿刺不成功时，为