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* “二甲”评审指标解读 贵阳中医一附院 段亚平 第二章 护理安全 1.要求全院个病区统一使用“腕带”。 2.统一填写床头卡。 3.建立身份查对制度。 2.2.2 执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对患者实施正确的操作 制定患者身份识别制度。 2.1.1 对就诊患者实行唯一标识管理 准备资料 评价指标 1。手术安全核查、风险评估与工作流程。 2.工作记录。 2.2.1 建立手术安全核查，风险评估与工作流程 护理部检查全院“腕带”使用情况(动态）。 2.1.4 使用“腕带”作为识别患者身份标识 1.建立统一转科交接记录本。 2.转科流程 。 2.1.3 完善关键流程 1.建立“危急值”报告制度与工作流程。 2.发生“危急值”事件的处理记录和工作评价。 3.建立医技部门“危急值”项目表、报告制度、流程。 4.医护人员熟悉并遵循上述制度与工作流程。 5.各部门对“危急值”报告制度与工作流程的培训及记录、分析、评价。 2.3.1 建立“危急值”报告制度与工作流程，医技部门有“危急值”项目表，相关人员熟悉并遵循上述制度与工作流程 1.建立手术部位识别标示制度，对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 2.建立手术部位识别工作流程。 3.开展培训及培训的记录。 4、实地检查实施标示的实际工作状况（动态）。 2.2.2 建立手术部位识别标示制度与工作流程、对涉及有双侧、多重机构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记，对表及方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定 1.建立医疗、护理安全（不良）事件 与隐患缺陷的制度。 2.工作流程。 3.培训及工作记录。 2.3.3 建立主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程 1.医疗、护理工作中发生“危急值”报告后的处理记录。 2.信息系统能自动识别、提示危急值。 2.3.2 严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获危急值报告的医护人员应记录患者识别信息，危急值内容和报告者的信息，复核确认无误后。及时经治或向值班医生报告，并做好记录，医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。信息系统能自动识别、提示危急值 1.制定压疮风险相关制度、 预案 和处理流程。 2.实施预防压疮的护理措施。 3.培训及记录。 2.4.2 制定压疮风险相关制度、预案和处理流程，实施预防压疮的有效护理措施 1.制定患者跌倒、坠床管理的相关制度、预案 和处理流程 及报告制度。 2.4.1 制定患者跌倒、坠床管理的相关制度、预案和处理流程及报告制度 第五章 护理质量管理 1.有在院长（副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 各层次护理管理岗位 职责明确并实行考核。 2.逐步建立互利垂直管理体系， 有相关工作方案。 3.实施护理人员分级管理，制定与落实护理岗位职责， 护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 5.1 护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任之护理措施。 1.有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员的能力、专业特点，合理配置护理人力资源。 体现护理人员能力与病人危重程度相符合的原则。 2.有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定， 有执行方案。 5.2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案 1.制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理内容。 2.科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。 3.主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。 5.3 根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估 1.医院有优质护理服务规划 目标 及实施方案， 有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 2.优质护理服务病房≥30% 3.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患