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上消化道大出血的急救与护理 福建医科大学附属第一医院消化内科 张巧仙 上消化道出血(UGIB)的定义 UGIB的病因 临床表现与诊断 治疗 急救与护理 疗效观察 预后评估 上消化道出血(UGIB)的定义 UGIB的病因 临床表现与诊断 治疗 急救与护理 疗效观察 预后评估 概 念 上消化道出血(UGIB)的定义 UGIB的病因 临床表现与诊断 治疗 急救与护理 疗效观察 预后评估 上消化道出血的病因 消化系统疾病 上胃肠道 食管: 炎症、溃疡、肿瘤、损伤 胃-十二指肠: 炎症、溃疡、肿瘤、胃粘膜病变、异常血管、钩虫，等。 门脉高压 食管-胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病 邻近病变 纵隔: 肿瘤、脓肿 胰腺-胆道:结石、炎症、肿瘤 动脉瘤 全身性疾病 血管性疾病: 过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、动脉粥样硬化，等 血液病: 血友病、血小板减少、白血病、DIC，等。 结缔组织病(血管炎)：SLE、结节性多动脉炎，等 急性感染：出血热、钩体病 常见病因1: 溃疡病 上消化道出血最常见的原因 10%~25%以出血为首发表现 疼痛-出血-疼痛缓解 出血量与侵蚀血管大小有关 常见病因2: 急性胃粘膜病变 应激、理化因素 渗血常见，20%较大量出血 常见病因3:门脉高压相关的出血 食管-胃底静脉曲张 门脉高压性胃病 常见病因4: 肿瘤 常见原因，恶性肿瘤比例高 表现 急性出血 慢性失血基础上急性出血 常见病因5: 药物相关性胃肠病 少见病因: Mallory-Weiss Syndrome(胃底贲门粘膜撕裂综合征） 先呕吐(如:妊娠反应)，后出血 可以大量出血 需急诊胃镜检查 少见病因: 异物损伤 累及大血管,可引起致命性大出血 少见病因: 寄生虫 比较少见：慢性失血 上消化道出血(UGIB)的定义 UGIB的病因 临床表现与诊断 治疗 急救与护理 疗效观察 预后评估 临床表现 呕血和黑便5 ml OB+ ; 50ml 黑便; 胃内积血250ml 呕血 失血性周围循环衰竭: 根据出血量及失血速度的不同，可表现为头晕，心悸，出汗，恶心，口渴，黑便或晕厥． 血象变化 2 ~5 h WBC可升高到1 ~2万，血止后2 ~3d才恢复正常 3 ~4 h后Hb下降，24 h网织红细胞升高, 4~7 d 达5%~15% 发热: 24小时内发热, 低热(38.5°C), 持续3~5天 氮质血症 数h后 BUN开始升高 24~48 h 高峰, 大多数不超过14.3mmol/L 3~4 d后恢复正常 UGIB诊断的三问 是出血吗 是消化道出血吗 是上消化道出血吗 UGIB的三问：出血？ 症状：呕血、黑便 体征：头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象 UGIB的三问：消化道出血？ 口、鼻、咽部或呼吸道病变出血 药物(铁剂、铋剂)和食物(动物血)致黑便 UGIB的三问：上消化道出血？ 出血量大，肠蠕动过快时也可血便 无显性出血？ 护理诊断 P1 血容量不足(存在或潜在) P2 活动无耐力 P3 疼痛—腹痛 P4 知识缺乏 上消化道出血(UGIB)的定义 UGIB的病因 临床表现与诊断 治疗 急救与护理 疗效观察 预后评估 上消化道出血:依静脉曲张情况 静脉曲张性上消化道出血（Variceal upper gastrointestinal bleeding, VGB） 非静脉曲张性上消化道出血（Nonvaricealupper gastrointestinal bleeding，NVUGIB ） 先晶体后胶体 等待配血时可用血浆代用品(右旋糖酐等) 输血指征 血容量明显不足/休克 HGB低于70g/L HCV低于25% 治疗: 非静脉曲张破裂出血 降低胃酸 H2受体阻滞剂 PPIs 生长抑素 治疗: 非静脉曲张破裂出血 内镜下治疗 粘膜下注射、止血夹 热治疗(氩离子凝固、微波、激光、热探头等) 止血夹 活动性血管性出血尤其有效 治疗: 非静脉曲张破裂出血 介入治疗 造影+栓塞 手术治疗 治疗: 静脉曲张破裂出血 降低门静脉压力 药物：血管加压素、生长抑素 非药物：手术、介入(血管栓塞) “破裂口”治疗 三腔二囊管 内镜下治疗(硬化剂注射、套扎） 手术治疗 上消化道出血(UGIB)的定义 UGIB的病因 临床表现与诊断 治疗 急救与护理 疗效观察 预后评估 急救准备 床位：监护室或重病室，床位应离墙、宽敞，铺麻醉床，床边有抢救物品 抢救物品：吸引器、氧气、吸痰盘、心电监护仪或血压计、听诊器、输液装置，抢救车 失血量评估：轻度失血 出血量在500ml以下 临床表现 无症状或轻度头晕，也可有乏力，皮肤苍白 脉搏和血压随体位而改变，颈静脉塌陷 尿色深 出血量500-1000m