N09医疗护理查房.ppt

一、病史 二、护理体检 三、术前护理问题及措施 四、术后护理问题及措施 五、拟提问题 六、相关知识 一、病史介绍 患者，王雪华，女，54岁，493835，因“反复右上腹疼痛半年余伴加重15h”于2011年12月9日收住我科。 患者半年余前无明显诱因下反复出现右上腹疼痛，较剧，呈阵发性，向腰背部放射痛，伴恶心、呕吐，吐出为胃内容物，无发热、畏寒，无呕血、黑便，无反酸、嗳气等，与进食及体位无关，患者均自认为“中暑”，予口服药物（具体不详）后好转。昨日患者上述症状再次发作，腹痛程度加剧，遂至当地医院就诊，抗炎、补液治疗（具体不详）后未见好转。今为求进一步诊治来我院就诊，拟“腹痛待查：胆囊结石、胆囊炎？”收住我科。 入院时患者神志清，精神可，面色偏黄，稍浮肿，皮肤巩膜无黄染，腹平坦，肌软，肝脾肋下未及，中上腹及右上腹压痛，无反跳痛，墨菲氏征（+） ，叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。尾骶部皮肤完整， B.S.4+4+3+3+3+2=19分，跌倒危险因子评分4分（虚弱，利尿药）。 社会心理史及既往史 患者，女，54岁，温州泰顺人。 平素身体状况一般，否认“高血压、糖尿病”病史，否认“肝炎、肺结核”等传染病史，否认食物药物过敏史。 11月前因“风湿性心脏病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能不全”入住我院心胸外科，予手术治疗（瓣膜置换术），现仍长期口服华法令片，地高辛片，速尿片及安体舒通片。 病来患者神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，大小便无殊，体重未见明显改变。 12-9 医嘱予头孢西丁钠针，654—II，天晴甘美针治疗，治疗后疼痛较前缓解。 12-12 患者恶心呕吐一次，为胃内容物，量少，吐后恶心感缓解。医嘱予停头孢西丁钠针，改用美特针治疗。 12-14 患者在全麻下行LC术（腹腔镜下胆囊切除术），术后患者神志清，呼吸平稳，诉创口疼痛，NRS评分4分，术中予凯芬针，术后予杜冷丁治疗后疼痛缓解，术中带回腹腔引流管一条，在位，通畅，排出少许黄色液体。 现患者神志清，精神可，呼吸平顺，腹软，创口敷料干燥，无诉不适，腹腔引流管在位通畅，引出少许淡黄色液。 辅助检查及实验室检查 12-9 急诊 谷丙转氨酶371(10～55)U/L ，总胆红素44.7(6.8～34.2)μmol／L ，肌酐48(50～106.0)μmoI/L ，白细胞计数11.38*10^9(4~10*10^9)/L，凝血酶原时间测定26.2(12-15 )秒，PT-INR 1.97(0.85-1.15) ，凝血酶时间14.70秒，活化部分凝血活酶46.10(30~45 )秒 CT示脂肪肝，右肝错构瘤？左肝高密度结节，胆囊炎，心脏瓣膜置换术后改变 心电图示心房颤动，ST-T改变 B超示风湿性心瓣膜口有效面积2.39cm2,平均压差4mmHg，人工主动脉瓣瓣膜口平均压差13mmHg，左室射血分数61%，脂肪肝，肝内高、低回声团，胆囊泥沙样结石，胆囊炎，甲状腺两叶结节 12-14 血浆凝血酶原时间15.0秒， PT-INR 1.25，血浆凝血酶时间13.9秒，纤维蛋白原5.54g/L，活化部分凝血活酶时间37.8秒 二、护理体检（略） 三、术前护理问题及措施 P1.疼痛：与胆道结石，胆道梗阻所致胆汁流出不畅及oddi括约肌痉挛、胆道感染有关 1卧床休息：舒适体位，指导其深呼吸 2.合理饮食：非手术治疗者清淡饮食，忌油腻。手术者禁食，胃肠减压，以减轻腹胀和腹痛 3.药物止痛：遵医嘱予消炎利胆，解痉或止痛药 4.控制感染：遵医嘱合理应用抗菌药。 P2体液不足：与不能进食和禁食有关 在病人禁食期间，根据医嘱经静脉补充足够的水，电解质能量和维生素等，以维持水，电解质及酸碱平衡。 P3知识缺乏：缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识 介绍胆石症和腹腔镜手术相关知识，让病人了解相关知识，更好的配合治疗和护理，告知病人腹腔镜手术要将二氧化碳注入腹腔形成气腹，以达到和维持术中手术视野清晰和手术空间，但术后可能会引起不同程度的腰背部，肩部不适或疼痛等，一般无需做特殊处理，可自行缓解。 P4焦虑：与疾病反复发作，担心预后有关。 1、环境：应将其安置在安静舒适的房间，避免干扰。周围的设施要简单安全。 2、密切观察躯体情况的变化并记录。待病人情绪稳定时，应不失时机地为病人做心理护理。以安慰、镇定病人的情绪 3、向病人讲明激烈的情绪会对身体造成不良的影响。让病人能从主观上控制情绪反应。注意对生命体征的严密监测。 4、运用良好的护理交流技巧。注意倾听病人的主诉，允许焦虑症病人有适量的情绪宣泄。以防恶劣情绪暴发而影响身体健康。 5、运用药物缓解患者的不适 6、向病人讲解疾病相关知识以缓解病人的焦虑。 P5潜在并发症：胆囊穿孔 1、加强观察：生命体征，腹部体征。若腹痛进行性加重且