ICU重症医疗护理病例审.pptVIP

ICU重症护理病例审评 ——重症药疹、过敏性大疱性皮炎、MODS 责任护士：刘瑾 审评者：方全凤 一、病人资料 姓名：彭诗政 性别：男 年龄：70岁 名族：汉 婚姻：已婚 籍贯：吉安 住址：江西省安福县洋门乡石桥村 患者家属代诉：全身皮疹瘙痒伴发热4天 现病史：患者于2011年7月6日无明显诱因出现四肢皮疹、瘙痒，随后出现全身皮疹伴发热。起初体温在37.5摄氏度左右，感怕冷、口干、四肢无力、无咳嗽咳痰、无头痛头晕、无关节酸痛、无胸痛胸闷气促咯血。曾于当地医院输液治疗3天（具体不详）。自觉症状加重测体温40摄氏度，于2011年7月10日入我院呼吸内科治疗。于2010年7月13日患者出现渐进性尿少，化验结果示：碱性磷酸酶499.3u/L、直接胆红素10.73umol/L、肌酐465.4umol/L、尿素氮29.46umol/L、尿酸931.1umol/L、血小板89*10的9次方/L，而于17:30经我科医生会诊后携氧包由平车推入我科继续治疗。 既往史：有酒精性肝硬化史数十年，患者于今年6月份因外伤后反复抽搐发作而于入我院神经内科治疗，诊断为“症状性部分癫痫”出院后一直服用苯巴比妥钠治疗。住院期间发现高血压、糖尿病，一直服用卡托普利降血压，使用胰岛素控制血糖。无输血史、无药物食物过敏史。 个人史：无疫水接触史，近期无明确传染病接触经历，吸烟饮酒20余年 家族史：无家族性遗传病史 婚育史：爱人健康，生育4子女均体健 诊断：急性肾功能不全、过敏性皮炎、酒精性肝硬化失代偿期 体格检查： T 37.2摄氏度，P 74次/分，R 20次/分，BP 98/51mmHg。全身皮疹潮红，全身浮肿，全身多处散在性抓痕及脱屑，口腔黏膜可见部分糜烂。听诊双肺未闻及干湿性啰音 二、病情及护理 2011-7-13-17:30 入科后，给予卧气垫床，行心电监护，测血氧饱和度95%，经面罩给氧5L/min,与送诊护士交接输液、生命体征、皮肤情况。急采血行血气分析及完善相关生化检查，协助医生行右锁骨下中心静脉置管术，接输液及CVP测压套件测CVP为：6.8㎝H2O,并妥善固定各管道、建立好安全标识。行入院宣教，着重说明ICU探视制度，告知病危、专人护理、嘱其绝对卧床休息，进食流质，准确记录24小时出入量、心理护理、密切监护T、P、R、BP、CVP、血糖、尿量及颜色和皮疹变化，以及各项检查结果，加强皮肤护理预防抓伤。 二、病情及护理 患者化验结果示：RBC2.38*10的12次方/L、血红蛋白75g/L、血小板51*10的9次方/L、尿素23.09umol/L、肌酐348.8umol/L、谷丙转氨酶111.8umol/L、凝血酶原时间32.9mmol/L、部分凝血酶原时间88.80s、凝血时间24.60s、钠169.85mmol/L 、氯145.01mmol/L、血糖12.8mmol/L ，遵医嘱给予生理盐水50ml+RI 48单位以6ml/h泵入。适当给予约束带约束四肢，并告知其使用约束带的目的及必要性，预防病人入睡后意外脱管、皮肤抓伤，使用约束带后需每2h放松一次并观察局部皮肤及末梢血运情况。 二、病情及护理 2011-7-13-19:30 协助医生行右股静脉置管术及留置导尿术后给予妥善固定并建立安全标识；BP降至88/48mmHg，给予生理盐水50ml+多巴胺150mg以5ml/h泵入，平衡液500ml快速滴入 2011-7-13-20:00 BP恢复至111/52mmHg、测指末血糖9.3mmol/L后停RI组泵入 二、病情及护理 2011-7-13-21:00 经右股静脉置管处接连续性血液净化治疗，模式CVVH，持续体外抗凝。10分钟后患者出现嘴唇及甲床紫绀、寒颤、BP下降至79/46mmHg、血氧饱和度74%，遵医嘱立即给予生理盐水50ml+去甲肾上腺素15mg以3ml/h泵入，平衡液200ml快速静滴，多巴胺组以5ml/Kg上调至8ml/h泵入调整超滤率350ml/h至300ml/h，并输注白蛋白10g（输注完毕后未见不良反应）、地塞米松10mg静推、非那根50mg肌注抗过敏治疗。严密观察BP及其它生命体征变化情况、做好患者心理护理、安慰病人、护理操作尽量轻柔。 二、病情及护理 2011-7-13-22:10 BP88/53mmHg、P94次/分、血氧饱和度82%，且症状仍未缓解，遵医嘱停连续性血液净化治疗、给予肾上腺素1mg静推，地塞米松10mg静推、生理盐水30ml+10%葡萄糖酸钙20ml缓慢静推（10min同时观察心率情况）后渐趋于缓解，BP升至145/99mmHg,P111次/分,R25