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护理查房 病例介绍 患者陈长水，男，83岁，住院号:069438,以 “反复咳嗽、咳痰10余年，再发1周。”为主诉入院。10余年前反复咳嗽，为阵发性轻咳，非刺激性，伴咳少许粘白痰，曾就诊我院，诊断“慢性阻塞性肺疾病”，予抗感染治疗后好转，但易反复，每年发病时间累计大于3个月。4年前症状再发，伴气喘，住我院，经检查诊断为“慢性阻塞性肺疾病并肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭”，经抗感染、解痉平喘、呼吸机辅助呼吸治疗后好转出院，咳嗽、咳痰时有反复。2年前咳嗽、咳痰加剧伴神志嗜睡再次住我院，考虑合并“Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病”，治疗后好转出院，出院后仍有活动后气促，多于爬1-2楼出现，一周前再发咳嗽，咳白色粘稠痰，量较前增多，伴双下肢浮肿，呈进行性加重，未诊治，今为进一步诊治就诊我院，拟“COPD伴肺部感染”收住院。入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病并肺部感染；2、成人迟发型自身免疫性糖尿病，并糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病Ⅲ期；3、高血压病2级并双眼视网膜动脉硬化Ⅱ期；4、冠状动脉性心脏病，心功能Ⅲ级；5、老年性瓣膜退行性病变；6、症状性癫痫；7、双下肢静脉曲张；8、老年性白内障；9、陈旧性左侧脑梗塞；10、腔隙性脑梗塞。入院后查体：体温：36.2℃，血压：140/70mmHg。神志清楚，呼吸尚平顺，桶状胸，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，HR88次/分，律齐。双下肢中度凹陷性浮肿，急肾功电解质＋急心肌酶：乳酸脱氢酶533U/L，钠128.5mmol/L,氯82.2mmol/L,钙2.00mmol/L. * * 血常规:白细胞总数8.12 10^9/L,嗜中性粒细胞比例67.40%,血红蛋白160g/L，血小板120 10^9/L。糖化血红蛋白6.20%.血气分析＋电解质:PH值7.40,二氧化碳分压9.08kpa，氧分压5.94kpa,实际碳酸氢根浓度41.30mmol/L,剩余碱12.90mmol/L。痰培养鉴定及药敏：肺炎克雷伯氏菌。脑电图：中度异常脑电图。入院后予抗感染，并利尿、化痰、平喘、止咳、能量支持，继续降糖、降压、稳定斑块、抗聚、扩冠、营养神经等对症治疗，多次复查血气分析均提示CO2潴留，Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒。转我科进一步治疗。入科后予加强心电监护、化痰、平喘、抗凝、抗感染、纤支镜吸痰等治疗，于9月11日出现呼之不应，神志昏迷，末稍血氧饱和度下降至71 %，急查血气示PH7.03，PO2：62mmHg,Cl85mmol/L，行纤支镜下经鼻气管插管，目前患者神清，经鼻气管插管接呼吸机辅助呼吸，偶有低热37.5℃，痰多，黄稠，双下肢轻度凹陷性水肿，双下肢皮肤见数个水泡，于9月17日B超示右侧胸腔积液量大，予行右侧胸腔穿刺引流。 护理诊断及措施 一、清理呼吸道无效 与分泌物多而粘稠，气道湿度减低和无效咳嗽有关 1、病情观察：密切观察痰液的量、性状及颜色。 2、保持呼吸道通畅：神志清楚的可指导其多饮水，以达到稀释痰液的目的，也可按医嘱予超短波雾化吸入，指导病人进行深呼吸及有效咳嗽咳痰，定时翻身拍背，若需吸痰，每次吸引时间少于15s，吸痰动作要迅速、轻柔，吸痰前后要适当提高氧浓度，避免吸痰引起低氧血症，要严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染，痰液粘稠着，可给予沐舒坦或必澳加生理盐水气道内泵人湿化。 3、环境：为病人提供安静、舒适、整洁的环境，保持室内空气清新。 4、饮食护理：提供高热量、富含维生素饮食，少量多餐，指导病人多饮水，每天1500ml以上，充足的水分可以稀释痰液，利于排痰。 5、用药护理：注意观察药物的疗效和不良反应。 二、气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、肺泡呼吸面积减少有关 1、休息与活动：病人取舒适的体位，晚期病人宜采取身体前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸，室内保持合适的温湿度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气。 2、病情观察：观察咳嗽咳痰、呼吸困难的程度，监测血气分析和水、电解质及酸碱平衡情况。 3、氧疗护理：气管插管使用呼吸机着应按需吸痰，严格无菌操作，密切观察病人的生命征及痰液的量、性状及颜色。严格记录呼吸机参数，定时监测各项生化指标，及时调整呼吸机参数，及时倾倒呼吸机管路中的冷凝水，防止吸入性肺炎。 4、用药护理：按医嘱应用抗生素，支气管舒张药和祛痰药，注意观察疗效和不良反应。 三、潜在并发症 ：肺性脑病 1、休息与安全：病人绝对卧床休息，呼吸困难者取半卧位，有意识障碍者，予床栏及约束带进行安全保护，必要时专人护理。 2、病情观察：定期监测动脉血气分析，密切观察病情变化，出现头痛、烦躁不安、表情淡漠、神志恍惚、精神错乱、嗜睡和昏迷等症状，及时通知医生并协助处理。 3、吸氧护理：持续低流量、低浓度给氧，防止高浓度吸氧抑制呼吸，加重二氧化碳潴留，导致肺性脑病。 4、用药护理：遵医嘱应用呼